1事故經過

　　1996年10月11日18時45分，某石化公司煉油廠VRDS裝置大修期間，在反應器R-1320內發生一起硫化氫中毒事故。

　　該車間于11日6時30分～11時對R-3120分別做氧含量、有毒氣體、可燃氣體分析，其結果均合格后，由該車間安全員為某石化檢修公司孫某作業組開出設備施工許可證（時間：11日16時～22時）后開始進入R3120內拆通道板，18時作業結束，回工棚吃飯。18時45分孫某、于某二人返回R-3120頂部，由孫某進入反應器去取留在里面的工具，準備拆R-1330的通道板，孫沿著梯子下去取回工具又沿著梯子上反應器并將工具遞給于某。在于某轉身放工具時，孫突然墜回反應器內。于某立即呼救，在場工作的職工及檢修公司作業組施工人員奮力搶救下，將孫某拖出反應器迅速抬到汽車上，并做人工呼吸，急送醫院進一步治療。

　　2事故原因分析

　　根據聯合調查組的調查及相關的模擬實驗報告，確定R-3120內硫化氫來源是國產催化劑與水在90℃狀態下產生的硫化氫氣體，導致孫某中毒，這是事故的主要原因。事故反映出該廠在設備內施工管理上存在漏洞。

　　3事故教訓

　　重油加氫裝置原用進口催化劑且嚴格按停工方案處理，本周期換成國產催化劑，其性質還沒有全面掌握，尤其是對該劑停工處理的方法和硫化氫析出現象缺乏認識。這說明改變生產工藝應進行慎重仔細的安全技術分析，切忌盲目決定。