1、事故經(jīng)過(guò)
1996年7月25日9時(shí)30分左右，某石化總廠煉油廠鉑重整檢修收尾，進(jìn)行預(yù)加氫反應(yīng)器201/1裝填催化劑的準(zhǔn)備工作。9時(shí)30分，操作工根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)安排，到反應(yīng)器內(nèi)檢查，在無(wú)人監(jiān)護(hù)，也沒(méi)戴防毒面具的情況下，就進(jìn)入反應(yīng)器。因氮?dú)饩�未加盲板，氮?dú)獯敕磻?yīng)器，操作工因氮?dú)庵舷⑺劳觥?/P>
2、事故原因分析
（1）事故的主要原因是領(lǐng)導(dǎo)違反《進(jìn)設(shè)備作業(yè)安全管理制度》拆裝盲板的有關(guān)規(guī)定，違章指揮，停工后進(jìn)裝置的氮?dú)夤芫�未加盲板，氮?dú)獯敕磻?yīng)器。
（集團(tuán)公司的《進(jìn)入受限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》第五條 作業(yè)安全措施 5、在進(jìn)入受限空間作業(yè)前，應(yīng)切實(shí)做好工藝處理，與其相連的管線、閥門(mén)應(yīng)加盲板斷開(kāi)。不得以關(guān)閉閥門(mén)代替安裝盲板，盲板處應(yīng)掛牌標(biāo)示。）
（2）操作工違章作業(yè)，沒(méi)有辦理進(jìn)容器作業(yè)票，更沒(méi)有對(duì)容器進(jìn)行含氧分析。事后分析氧含量2%～3%，而氮含量達(dá)97%。
（3）違反進(jìn)容器必須有監(jiān)護(hù)在場(chǎng)的規(guī)定，操作工雖然喊了另一名操作工上來(lái)監(jiān)護(hù)，但監(jiān)護(hù)人還未到現(xiàn)場(chǎng)，就獨(dú)自一人進(jìn)入反應(yīng)器。缺乏自我保護(hù)意識(shí)，反應(yīng)器201/1頂部平臺(tái)上備有長(zhǎng)管防毒面具，但操作工沒(méi)有戴防毒面具就進(jìn)入反應(yīng)器。
3、事故教訓(xùn)及對(duì)策
（1）嚴(yán)格執(zhí)行中國(guó)石化《進(jìn)設(shè)備作業(yè)安全管理制度》有關(guān)檢修期盲板管理規(guī)定，加強(qiáng)管理。
（2）杜絕違章指揮和違章操作。進(jìn)入反應(yīng)器應(yīng)辦理作業(yè)票。