一、事故經(jīng)過(guò)
1991年9月2日下午，江西省貴溪縣農(nóng)藥廠租用本縣個(gè)體戶(hù)一輛“日野”牌貨車(chē)，從上海返回貴溪。車(chē)箱上裝載的一臥式槽罐（臨時(shí)性固定）內(nèi)裝有2.4噸一甲胺，車(chē)內(nèi)坐有司機(jī)謝某、貴溪農(nóng)藥廠儲(chǔ)運(yùn)員鄭某和搭車(chē)的貴溪供銷(xiāo)貿(mào)易中心職工余某及其小孩共4人。
9月3日凌晨3時(shí)左右，汽車(chē)行經(jīng)上饒縣沙溪鎮(zhèn)時(shí)，押車(chē)的鄭某因其父母住該鎮(zhèn)，便違反有毒氣體運(yùn)輸?shù)挠嘘P(guān)規(guī)定，要司機(jī)將汽車(chē)開(kāi)進(jìn)人口稠密的沙溪鎮(zhèn)新生街。
在開(kāi)往押運(yùn)員鄭某家途中，距街口28米處，發(fā)現(xiàn)馬路石側(cè)有一高約0.5米、寬約二分之一馬路的礫石堆，司機(jī)謝某和押運(yùn)員鄭某未下車(chē)察看路情，強(qiáng)行偏右行駛（此時(shí)仍為二檔車(chē)速），致使罐體上部液相管閥門(mén)與左邊伸進(jìn)馬路1.2米，粗85毫米，離地面高2.3米的桑樹(shù)杈相撞，導(dǎo)致閥門(mén)下部接管部位折斷。頓時(shí)，大量的一甲胺液體迅速氣化，并由斷口處噴出。
車(chē)內(nèi)4人聞到異味后，立即離開(kāi)汽車(chē)，邊跑邊喊，但因居民熟睡，只有部分群眾驚醒后跑離危險(xiǎn)區(qū)域。槽罐內(nèi)2.4噸一甲胺迅速外噴，致使周?chē)?3萬(wàn)平方米范圍內(nèi)的居民和行人中毒。中毒總數(shù)達(dá)595人，其中：當(dāng)場(chǎng)死亡6人，到醫(yī)院接受治療的589人。在接受治療的傷員中，有156人因重度中毒住院。截止9月29日24時(shí)止，累計(jì)有37人因中毒過(guò)重經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其中男性17人，女性20人。此外，現(xiàn)場(chǎng)附近牛豬雞鴨等畜禽和魚(yú)類(lèi)大批死亡，樹(shù)木和農(nóng)作物枯萎，環(huán)境被嚴(yán)重污染，給當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷纳拓?cái)產(chǎn)造成了嚴(yán)重?fù)p失。
二、事故原因
1.事故直接原因
押運(yùn)員鄭某指使司機(jī)謝某將汽車(chē)駛離320國(guó)道線(xiàn)，開(kāi)進(jìn)沙溪鎮(zhèn)新生街，碰到桑樹(shù)枝干，撞斷車(chē)上槽罐液相管，致使罐內(nèi)一甲胺全部外泄。鄭、謝的違章行為是造成這起事故的主要原因。
2.事故間接原因
該起事故涉及的司機(jī)謝某和車(chē)輛均是貴溪農(nóng)藥廠臨時(shí)雇用的（個(gè)體），而且是第一次裝運(yùn)一甲胺，上崗前廠方未給予任何安全教育和培訓(xùn)，司機(jī)缺乏運(yùn)送易燃易爆、有毒有害危險(xiǎn)品的安全知識(shí)，司機(jī)也不知道自己裝運(yùn)的一甲胺有什么危險(xiǎn)，更不知道國(guó)家對(duì)裝載、運(yùn)輸這類(lèi)危險(xiǎn)有毒物品有什么規(guī)定和要求。
貴溪農(nóng)藥廠未按該廠企業(yè)管理標(biāo)準(zhǔn)，制訂危險(xiǎn)物品運(yùn)輸安全措施；沒(méi)有對(duì)雇用的個(gè)體戶(hù)謝某去上海染料化工廠裝運(yùn)一甲胺進(jìn)行安全教育；沒(méi)有交待安全運(yùn)輸注意事故；沒(méi)有發(fā)給必要的安全防護(hù)用具。貴溪農(nóng)藥廠的所作所為是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的重要原因。
3.事故技術(shù)因素
貴溪農(nóng)藥廠的這臺(tái)一甲胺運(yùn)輸罐是1983年從遼寧錦西化機(jī)廠購(gòu)買(mǎi)的。購(gòu)進(jìn)時(shí)是液化氣槽車(chē)（供生產(chǎn)新產(chǎn)品原料運(yùn)輸用），承壓能力為2.8MPa，由于生產(chǎn)新產(chǎn)品不成功，該車(chē)停用。廠方為了使汽車(chē)部分得到充分利用，于1985年6月將車(chē)和罐解體，罐不用，車(chē)用于運(yùn)輸。1988年2月農(nóng)藥恢復(fù)生產(chǎn)，一甲胺運(yùn)輸槽罐不夠用，該廠于1988年6月份和鷹潭市鍋檢所聯(lián)系將原罐改造利用。7月份雙方簽訂協(xié)議，委托鷹譚市鍋爐壓力容器檢驗(yàn)所改造（違章改造，參與與身份不符的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，已由原勞動(dòng)部給予處理）。9月份改造完畢并經(jīng)該所檢驗(yàn)合格并發(fā)給了使用證。1989年曾有一次在江山化工總廠運(yùn)一甲胺時(shí)發(fā)現(xiàn)有泄漏現(xiàn)象。1991年該廠為防止泄漏在原罐體的閥門(mén)上又增加了一只高440毫米的閥門(mén)和接管。正是由于此超高的新增閥門(mén)的接管部分撞到桑樹(shù)杈使閥門(mén)根部折斷，造成了一甲胺外泄。
三、事故責(zé)任及處理
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，這是一起違章運(yùn)輸化學(xué)危險(xiǎn)品的責(zé)任事故。
駕駛員謝某將汽車(chē)駛離320國(guó)道線(xiàn)，開(kāi)進(jìn)沙溪鎮(zhèn)新生街，在路況不好的情況下，車(chē)速較快，判斷不力，措施失當(dāng)，車(chē)頂閥門(mén)碰到桑樹(shù)枝干，撞斷車(chē)上槽罐液相管，致使罐內(nèi)一甲胺全部外泄。謝在這起事故中負(fù)主要責(zé)任。
1、行政處理
（1）駕駛員謝某違章運(yùn)輸化學(xué)危險(xiǎn)物品，違反了國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第35條、第36條和中華人民共和國(guó)交通部《汽車(chē)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸規(guī)定》8.2和8.5條關(guān)于“運(yùn)輸危險(xiǎn)貨物的車(chē)輛嚴(yán)禁搭乘無(wú)關(guān)人員，途中應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)采取措施；車(chē)輛中途臨時(shí)停*、過(guò)夜，應(yīng)安排人員看管”的規(guī)定。在該起事故處理中，給予黨紀(jì)處分。
（2）采購(gòu)員（押運(yùn)員）鄭某，擅自指使司機(jī)將車(chē)開(kāi)進(jìn)沙溪鎮(zhèn)。違反了國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第36條“裝運(yùn)化學(xué)危險(xiǎn)物品的車(chē)輛（火車(chē)除外）通過(guò)市區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守所在地公安機(jī)關(guān)規(guī)定的行車(chē)時(shí)間和路線(xiàn)，中途不得隨意停車(chē)。”和中華人民共和國(guó)交通部《汽車(chē)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸規(guī)定》8.2條“裝載危險(xiǎn)貨物的車(chē)輛不得在居民聚居點(diǎn)、行人稠密地段、政府機(jī)關(guān)、名勝古跡、風(fēng)景游覽區(qū)停車(chē)。如必須在上述地區(qū)進(jìn)行裝卸作業(yè)或臨時(shí)停車(chē)，應(yīng)采取安全措施并征得當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)的同意。運(yùn)輸爆炸品、放射性物品及有毒壓縮氣體、液化氣體，禁止通過(guò)大中城市的市區(qū)和風(fēng)景游覽區(qū)。如必須進(jìn)入上述地區(qū)，應(yīng)事先報(bào)經(jīng)當(dāng)?shù)厥小⒖h公安部門(mén)批準(zhǔn)，按照指定的路線(xiàn)、時(shí)間行駛”的規(guī)定，并造成特大事故。在該起事故處理中，鄭某受到開(kāi)除廠籍處分。
（3）供銷(xiāo)科副科長(zhǎng)朱某沒(méi)有履行自己的安全管理職責(zé)，違反了國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第4條“生產(chǎn)、儲(chǔ)存、經(jīng)營(yíng)、運(yùn)輸和使用化學(xué)危險(xiǎn)物品的單位，必須建立健全化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理制度”和中華人民共和國(guó)交通部《汽車(chē)危險(xiǎn)貨物運(yùn)輸規(guī)定》9.1條“運(yùn)輸、裝卸危險(xiǎn)貨物的單位必須認(rèn)真貫徹安全第一，預(yù)防為主的方針。建立健全安全和消防知識(shí)的教育和業(yè)務(wù)技術(shù)的培訓(xùn)。”以及10.1條“運(yùn)輸、裝卸危險(xiǎn)貨物的單位，必須配備必要的勞動(dòng)防護(hù)用品和現(xiàn)場(chǎng)急救用品。特殊的防護(hù)用品和急救用具應(yīng)由托運(yùn)人提供。”的規(guī)定。在該起事故處理中，朱某受到開(kāi)除廠籍處分。
（4）貴溪農(nóng)藥廠廠長(zhǎng)徐某主持全面工作，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未嚴(yán)肅認(rèn)真地督促?gòu)S有關(guān)部門(mén)制訂危險(xiǎn)物品運(yùn)輸安全措施，對(duì)運(yùn)輸危險(xiǎn)物品經(jīng)常雇用個(gè)體戶(hù)司機(jī)的安全教育督促檢查不力，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《化學(xué)危險(xiǎn)物品安全管理?xiàng)l例》第39條“對(duì)違反本條例規(guī)定的有關(guān)人員，由有關(guān)主管部門(mén)視情節(jié)輕重給予行政處罰，構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任”和參照江西省人民政府贛府發(fā)（1989）49號(hào)文發(fā)布的《江西省職工傷亡事故調(diào)查處理辦法》第16條“有下列情形之一者，應(yīng)對(duì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)或人員從重處理”第六款“發(fā)生特大傷亡事故的”規(guī)定，在該起事故處理中，徐某受到撤職處分。
（5）廠長(zhǎng)助理陳某協(xié)助廠長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面工作，按照上述有關(guān)規(guī)定，給予降職、降級(jí)處分。
2、刑事責(zé)任
以上責(zé)任人構(gòu)成犯罪的，交由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
四、事故教訓(xùn)及防范措施
1、事故教訓(xùn)
這是一起違反安全規(guī)定導(dǎo)致的特大事故，其教訓(xùn)極為深刻：
（1）違章作業(yè)、有章不循、隨意性現(xiàn)象是造成該起事故的主要原因。
（2）企業(yè)安全教育工作不力，對(duì)化學(xué)危險(xiǎn)品運(yùn)輸管理工作松懈，安全環(huán)節(jié)嚴(yán)重失控。
（3）牽涉在該事故之內(nèi)的鷹潭市鍋檢所，違反國(guó)家有關(guān)規(guī)定，從事與身份不符的活動(dòng)，知法犯法，對(duì)該起事故的發(fā)生起了推波助瀾的作用。
（4）國(guó)家在化學(xué)危險(xiǎn)品運(yùn)輸、儲(chǔ)存、使用方面的安全法規(guī)不夠健全，配套法規(guī)少，缺乏可操作性。
2、防范措施
為防止類(lèi)似惡性事故再次發(fā)生，應(yīng)采取以下防范措施：
（1）盡快制定化學(xué)危險(xiǎn)品、槽車(chē)管理的配套法規(guī)，加強(qiáng)安全監(jiān)督。
（2）嚴(yán)格控制危險(xiǎn)有毒物品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售、裝載、運(yùn)輸、貯存、使用等各環(huán)節(jié)，涉及危險(xiǎn)有毒物品管理工作的政府監(jiān)督、檢查機(jī)構(gòu)一定要各司其職，依法把好各個(gè)關(guān)口，嚴(yán)格監(jiān)察，把可能誘發(fā)事故的隱患消滅在萌芽之中。
（3）要以本次事故為例開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，并進(jìn)行必要的緊急防護(hù)知識(shí)教育。
（4）督促、檢查企業(yè)（包括個(gè)體從業(yè)人員）執(zhí)行安全規(guī)定和制度的情況，對(duì)有章不循，明知故犯的就要依法從重懲處，等出了事故再講安全已為時(shí)太晚。