事故名稱：清釜工氯乙烯中毒。
發生日期：1993年4月4日。
發生單位：江蘇某公司。
事故經過：該公司聚氯乙烯廠聚合工段一名班長檢查聚合釜時，發現1號釜內有清釜梯，喊了幾聲，釜內未有反應，在拿電筒檢查1號釜時發現一名清釜工躺在釜底。該班長隨即找開空閥加強通風，并請來其他人將清釜工救出，經人工呼吸、吸氧后又送到醫院搶救，搶救無效死亡。
原因分析：（l）在釜內作業，未按41條禁令要求辦理有關手續，未在人孔外設監護人，清釜人中毒未能被及時發現、及時救出。
�。�2）清釜時僅關閉了1份釜出料斜管上球形考克，但未關閉1＃底出料倒裝閥，當4#出料時，氯乙烯氣體通過球形考克漏入1＃釜內，導致清釜工氯乙烯中毒死亡。
教訓：（l）清釜工的作業是在釜內，且臨時工較多，對這些人的管理是個薄弱環節，企業應該對這些人做到“誰用人誰管理”，進入設備內的作業證一次一簽，保證安全措施的落實，尤其要糾正這些人的違章行為。
�。�2）嚴格執行41條禁令。
要求：進塔入罐作業必須做好隔絕、置換、分析、辦證確認、監護等環節，缺一不可。
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