一、事故經過

     根據該廠生產計劃安排，99年3月10日10時，3#轉爐停爐檢修換爐襯。10時5分，出完第7爐鋼后，3#轉爐總爐長邴××與責任工程師呂××商量涮爐。2分鐘后，發現爐口溢渣，因怕燒壞爐口設施，將氧槍提出時發現漏水，邴××就讓煉鋼工崔××上到26.8米平臺處關閉水閥，并通知鉗工更換氧槍。崔××上到氧氣通廊時，發現氧槍噴漏，但沒有把這一情況向他人反映。兩分鐘后，邴××又讓高××上去查看漏水情況，高××上到15.8米平臺，僅查看到氧槍頭漏水不大，就下來向邴××報告說漏水量不大，沒問題。此時，呂××對邴××說，渣子太泡，涮爐效果不好，應當倒掉渣子兌點鐵水，涮爐效果會更好。15分鐘后，邴××、高××、蘭××3人對轉爐爐口處進行觀察，確認沒有蒸汽冒出（事后分析為過熱蒸汽，肉眼觀察不出來）。邴××便安排蘭××準備倒渣，在蘭××搖爐時爐內積水與渣混合，發生噴爆。3#轉爐部分設備及建筑物嚴重損壞，并將西北方約5米處的化驗室南墻推倒，轉爐操作室門窗玻璃被震碎，造成3人死亡，2人重傷，3人輕傷，直接經濟損失174.65萬元。

     二、評析

     這是一起安全管理不嚴，違章指揮，違章作業造成的重大責任事故。總爐長邴××由于接受信息不準確、不全面，對氧槍漏水的嚴重程度及爐內積水的情況判斷失誤，指揮搖爐時造成渣與水混合，使水急劇汽化，發生噴爆，是事故發生的直接原因。煉鋼廠領導重生產、輕安全，對事故隱患和以往多次出現的氧槍、煙道漏水整改不力，致使氧槍頭銅鐵結合部全部斷裂，裂隙達2厘米，爐內積水過多，是事故發生的主要原因。對職工安全教育培訓不夠，職工安全防范意識不強；爐前場地狹窄，臨時爐前化驗室位置不當，是造成事故的重要原因。