一、事故概況及經過

    1980年1月1日13時20分，某市大廠鎮某化學工業公司氮肥廠合成一車間提氫提氬工段因違章進保冷箱作業致使3人窒息死亡，輕傷l人。

    該廠合成一車間提氫提氬工段保冷箱內的甲烷塔頂發生泄漏，廠部決定于1980年1月1日停產搶修。該工段先用風動輸送機械吸取保冷箱內作為絕熱用的膨脹珍珠巖(珠光砂)，剩余的珠光砂由人工進箱清理。13時20分，當該班工長進箱進行清砂作業時，因缺氧窒息而昏倒，1名化工作業工見狀，反在腰上系了根繩子便進箱搶救，亦窒息昏倒而被別人救出。1名工藝員和另1名化工作業工攜帶氧氣呼吸器入箱救人時，也發生缺氧窒息。

    二、事故原因分析

    1．由于保冷箱內甲烷塔頂部泄漏，氮、氬等氣體進入保冷箱被珠光砂吸附，并充滿珠光砂的空隙，停車后，系統升溫吹掃，加之在出砂時珠光砂的運動，使吸附于珠光砂表面及充滿間隙的氮氣、氬氣等氣體逸出，造成箱內缺氧。

    2．該提氫提氬工段于1971年建成投產，在國內僅此一套裝置，技術資料缺乏、經驗不足，加之該裝置自開車以來出珠光砂40多次，均采用人工出砂方法，未發生過窒息事故。使有關人員放松了警惕。致使在采用風動輸送出砂時，未采取相應的防護措施。

    3．值班工長違反化工部頒發的有關規定，在進入保冷箱內進行清除珠光砂作業前未辦理罐內作業許可證，也未對箱內的氣體成分進行分析便盲目進箱。

    4．廠、車間、工段領導違反化工部頒發的有關規定，在安排停車搶修和清理保冷箱珠光砂工作時，沒有認真研究安全問題。事故發生后，未及時組織正確搶救，而擴大了事故。

    5．1名參加搶救的化工作業工違反有關規定，未佩戴防護面具，僅在腰上拴了一根繩子，便進箱搶救而導致窒息。

    6．工藝員和另1名化工作業工違反的有關規定，不了解氧氣呼吸器的使用方法，在進箱搶救時雖攜帶了面具，未佩戴，致窒息死亡。

    三、防止同類事故的措施

    1．結合事故進行防中毒、防窒息的安全教育，開展事故預想演習，提高職工的安全技術素質。

    2．嚴格執行有關罐內作業的安全規程。