一、事故概況及經過

    1981年8月1日15時30分，遼寧省某城市化工廠氯化鋇車間加酸工序，因違章進罐清掃造成5人硫化氫中毒死亡，輕傷1人，經濟損失15000元。

    當日，該廠氯化鋇車間3名工人在停產期間清理硫氫化鈣儲罐。因罐底閥門不能開啟，便打開下人孔蓋由1人進罐作業。10時30分，因氣溫高達37．7℃而中斷罐中作業。14時30分，該工人仍進罐繼續作業。15時30分，另1人喊其休息，發現該工人已昏倒在罐內。3名工人先后進入罐里，將該工人救出，但其中1名工人卻昏倒在罐內。車間副主任趕到后、立即下罐搶救，但人未救出，自己卻倒在罐內。之后，車間支部書記、氫氧化鋇車間副主任不聽勸阻，又進入罐內， 合力將中毒的工人救出，而車間黨支部書記卻昏倒在罐里。當廠領導趕到出事地點，決定不再進入，組織人員在下人孔處進行搶救之時，副廠長擅自入罐，將車間支部書記救出后，也中毒昏倒。這次事故共造成1名副廠長、1名車間副主任、1名車間支部書記和2名工人死亡，1人輕傷。

    二、事故原因分析

    1．硫氫化鈣儲罐設計不合理。該罐為露天設備，在設計上只考慮防雨，未考慮防止硫化氫氣體中毒因素。

    2．進罐作業人員違反化工部頒發的有關規定。未辦理罐內作業許可證，未經置換和分析，也未佩戴面具便盲目進罐作業，在作業中斷時間較長時，未補辦入罐手續。

    3．參加搶救的有關領導違反有關規定，在決定在下人孔處繼續進行搶救時，擅自進罐，而擴大了事故。

    4．參加搶救的有關領導未佩戴面具進行搶救，以致擴大了事故。

    5．儲罐的上人孔蓋未打開，由于天氣炎熱，氣溫較高。

    三、防止同類事故的措施

    1．改革工藝，將原兩步法生產硫脲改為一步法，石灰氮用真空泵吸到密閉的合成罐，直接加硫化氫反應生成硫脲，從而除去了硫氫化鈣儲罐。

    2．根據崗位所接觸的物質，配置合適的防護用品。

    3．嚴格執行化工部規定的罐內作業及進入容器、設備的8個必須。