一、事故概況及經過

    1959年6月6日11時40分，某化工廠停蒸汽工作中發生一氧化碳中毒，其中7人中毒，3人死亡，4人脫險。

    6月6日9時，建筑安裝工程公司調度員徐某給三工地石工長打電話，石不在，工地楊主任接了電話。調度員徐某說“今天11時到13時，80#停蒸汽，趁此機會把8B3A線的回水管路碰頭，使8B3A線跑氣，119#水井就把6B2A線的閥門關上”。11時調度員徐某又給三工地石工長打電話問：“準備怎么樣？”石工長回答說：“人員已到119#水井去了，工具也準備好了”。當時徐某說：“我去看看。”當徐某到119#水井時，問80#回水管路關了沒有?當時李某回答說：“管子很涼，可能是關著。”這時候就開始了工作，首先把盲板拆掉，過了幾分鐘，就從拆掉處跑出水和蒸汽來，徐某說是72#水井的開關沒有關的緣故，于是徐某騎自行車，管工韓某和王某步行去72#水井。當王某和韓某到達后，王某對韓某說：“你先下還是我先下去?”韓某說：“我先下吧！如果關不上你再下來。”然后韓某就下去了，當韓某下井腳才落地時，就昏倒了，王某當時喊叫，“快來救人”!接著王某就下去了，尚未到井底時也立即昏迷，幸虧水汽車間的氣焊工在井旁把王某拉上來了。當調度員徐某聽見聲音立即跑到井邊見韓某仍未被救出，徐某也下了井，因井內一氧化碳的濃度很大，也立即昏倒了。剛從架上下來的水汽車間梁某見此情況后，不明原因，只想更快地救出井內的兩位同志也下井了，則也被熏倒。在井邊的幾位水汽車間工人見此情況，馬上跑回車間辦公室大聲喊叫，“外面井中有人中毒了，趕快拿防毒面具去救吧！”當時該車間的管工姜組長聽到后，馬上拿了一個M型過濾式的防毒面具跑到井邊也下去了，由于一氧化碳的濃度太大(CO為5．4％)，面具不起作用當即也中毒了。公司楊工長和壯工李某，也因拆并蓋拖人中了毒。廠部安全技術科的同志聞訊后，立即攜帶長管式防毒面具前往事故地點進行搶救，同時救護車也開到了事故現場，至12時全部搶救出來，送往醫院進行急救。到15時30分，梁某、李某等四位才脫離了危險期，韓某、姜某、徐某因中毒太重，急救無效停止了呼吸。

    二、事故原因分析

    1．發生這次中毒事故的根本原因，屬于基建性質的隱患，水井內煤氣的來源，系因中央試驗室的地下煤氣管道，施工質量低劣，使用前未經水壓試驗。

    2．送上煤氣的管道由于回填土的外加壓力，致使從管道焊接處斷裂，裂縫為7毫米，斷裂長度為4英寸管直徑的三分之二。所以從斷裂處跑出大量煤氣，煤氣通過回填土層滲入近旁蒸汽冷凝回水的管溝內，使管溝內充滿煤氣而擴散到72#井(即發生本次中毒死亡事故的井)。煤氣也擴散到69#井，該69#井于4月29日也曾發生四人中毒事故。

    3．某化工廠廠部安全技術科曾對69#和72#井內氣體進行了分析，確定井里面是一氧化碳，并提出了可能是中央試驗室地下煤氣管道漏氣，應迅速解決的意見。但是廠領導對意見未能接受，沒有研究采取措施解決。又由于下井職工關截閥門時，沒有按規定戴好防毒面具，導致了72#井煤氣中毒事故的發生。