1990年12月30日17時45分，西部某鋁廠煤氣站檢修工人劉某接受安排開了檢修工作票去壓縮機廠房檢修壓縮機。依據工作票上的安全措施，運行工作人員切斷設備與系統連接的閥門后開“放空閥”，把設備內部的煤氣排走。然后，由化驗室工人在系統取樣口取樣去檢測煤氣含量是否符合安全標準。正當化驗工人在化驗室檢測煤氣含量時，煤氣站檢修工人劉某覺得時間太久，不耐煩了，要開始拆卸設備。有人提出這樣有危險，但是劉某認為自己有經驗，不會發生問題，于是一意孤行，動手拆卸壓縮機。當他打開壓縮機氣缸大蓋時，沒有幾分鐘，就倒在地上。人們急急忙忙把他抬出廠房，進行搶救。同時打電話聯系職工醫院，很快來救護車把他送醫院搶救。

    一、原因分析

    1．直接原因是劉某安全意識淡薄，還不愿意聽取旁人意見，當化驗室工人測量；檢測煤氣含量的工序還沒有出來結果時，竟然就“認為自己有經驗，不會發生問題，于是一意孤行，動手拆卸壓縮機”，壓縮機內部的煤氣溢出，導致劉某中毒。

    2．間接原因是工種之間缺乏協調配合和及時溝通；化驗室工人檢測煤氣含量的工序抓得不緊，出結果的時間長了些；工種之間、工人之間缺乏相互監督，提醒沒有力量，對于明顯的違章行為沒有人能夠出面堅決制止。

    3．根本原因是單位安全生產管理力度不夠，沒有形成濃厚的安全文化氛圍；安全教育針對性差，對本單位的危險點沒有重點強調，導致工人敢于盲目操作。劉某是老工人，車間盲目認為“老工人安全經驗多”，對老工人的安全教育力度明顯不夠。

    二、防范措施

    1．在廠房內墻壁上懸掛有關防范煤氣中毒的警示標語；安全操作規程“上墻”，煤氣中毒搶救方法和注意事項“上墻”，特別增加一條標語：“化驗結果未出 不許盲目檢修”。

    2．在規章制度中明確這樣的規定：運行工人對檢修工作票規定的安全措施必須負責到底，安全措施完成后，運行工人簽字同意之后，檢修工人才能開始現場操作。

    3．將事故分析和處理結果通報全廠，組織學習討論，共同汲取教訓。