1．事故經過及搶救情況

　　某鋼鐵公司燃氣發電二期工程高爐煤氣凈化系統中電除塵器和絲網脫水器引人高爐煤氣后，由兩臺循環水泵為電除塵器和絲網脫水器正常供水。6月10日上午7時40分，發電二車間混合站值班員耿某巡檢時，發現水泵房內供絲網脫水器的水泵停止運轉，便啟動了備用泵，并向混合站班長李某作了匯報，8點左右李某向車間副主任莊某匯報，莊某要求李某把給電除塵器和絲網脫水器供水的水泵全停下，并把電除塵器和絲網脫水器的上水閥及溢流閥全關上。隨后李某和耿某到了水泵房關閉了水泵和閥門。6月10日上午9點左右，燃氣發電二期工程項目部現場指揮程某主持召開燃氣—蒸汽發電完善項目發電一期工程循環水改造項目會議，會前參加會議的燃氣發電廠發電二車間副主任莊某因煤氣洗滌水泵房凈水池的水臟，要求清理，程某同意后并交代二期項目部土建科科長張某負責安排。張某聯系了濟南坤淇建筑工程有限公司負責水泵房土建的負責人張某，要求其幫忙清理水池，隨后張某與莊某、張某3人就清池進行了協調。6月10日下午，張某安排民工帶一臺水泵到煤氣洗滌泵房抽水清池，抽水期間民工先后幾次下池挪動水泵，至11日中午水池內的水基本抽干。

　　6月10日下午至11日上午抽水期間，燃氣發電廠二車間技術員田某、工程科技術員齊某、混合站班長李某曾到過現場，二車間主任夏某、二車間副主任莊某了解清池排水情況。11日上午李某曾安排值班員田某“水泵房正在清池，完事后去看看”。

　　6月11日13時左右，負責抽水的民工邢某、張某和平整場地的民工周某一起吃完飯后回到工地。周某到離泵房不遠的地方平整場地，張某去了泵房清池，邢某去混合站值班室叫人到泵房看看清理水池的情況，值班員田某隨同邢某一前一后去了水泵房，邢某在前、田某在后兩人相隔約5、6m。田某進人水泵房時，看到邢某已經下池，頭還露在池口，聽到邢某喊了一聲下池了。田某跑到水池口看到邢某倒在池底，池底還倒著一個人(張某)，隨身攜帶的煤氣報警器同時報警(證明池內已有煤氣)。田某立即跑出泵房電話向混合站值班員劉某和班長李某報告了情況，并大喊救人。周某聽到喊聲到達泵房便要下去救人，被田某攔住，周某電話通知了張某。據田某敘述，張某趕到后不聽勸阻強行下池救人，中毒倒在池內。

　　李某和劉某接到田某報告后，分別向燃氣發電廠調度王某和宋某報告，調度馬上通知了總公司調度王某，燃氣發電廠廠長孟某、副廠長馬某及車間有關人員。總公司調度王某臺金生產安全事故及應急救援案例，通知了醫院120急救中心和總公司有關領導。燃氣發電廠調度王某因防護站電話沒打通，騎自行車到煤氣防護站叫上值班防護隊員張某和黃某，拿了4個呼吸器、2個蘇生器，截了一輛轎車于13時20分趕到現場。進入泵房后，3人的煤氣報警器同時報警。佩戴好呼吸器，張某首先下去救人，黃某與其他先期到達的人員在水池上面配合救援工作。張某先后救上張某、邢某后上池，到泵房外休息。黃某接著下池，救上了張某后，自己卻倒在池內。張某再次下池搶救黃某，他也倒在池內。此時燃氣車間工人郭某(此人曾參加過煤氣救護的專門訓練)趕到現場，下池救上張某后，也倒在池中。13時50分左右燃氣車間書記李某、副主任李某、電焊工張某接到車間主任呂某電話后，先后到達現場，李某將郭某救上，李某和張某將黃某救上，14時10分左右現場搶救工作結束。李某、張某3人在下池救人之前均采取了往鼻子上抹黃土防止鼻夾脫落的措施，3人均安全上池。水池內煤氣中毒的6人先后被救上后，及時送往附近的醫院搶救，經搶救無效死亡。

　　2. 事故原因分析

　　1）直接原因

　　循環水泵房凈水池中的水抽干后，破壞了水封作用，煤氣倒竄入凈水池內，導致人員中毒，是這次事故的直接原因。水池設計水位標高一0.5m，水池底部標高一4m，取水槽底部標高一6m，水泵取水口標高約一5.5m。設計在最高水位一0．5m，最低水位一3m時，在計算機顯示屏上有紅色閃爍報警。正常情況下，池內的水壓起到水封作用，煤氣不會竄入水池，當發生最低水位報警時，水池中約2．5m高的水位仍然可以起到安全水封的作用。6月11日13點前，水池取水槽內的水已基本抽干，已失去安全水封的作用；供水管路中U形彎水柱起不到水封作用，造成煤氣由電除塵器、絲網脫水器通過供水管路倒竄至水池內，導致人員中毒死亡。

　　2）間接原因

　　(1)電除塵器和絲網脫水器引入煤氣后，水泵房就成為煤氣管理重點區域，二期工程項目部安排清池時，沒有按照《某鋼受限空間作業安全管理程序》要求，組織燃氣發電廠和施工單位制定詳細安全措施。燃氣發電廠發電二車間副主任莊某提出清理煤氣凈洗滌凈水池，工程項目部現場指揮程某同意，并將此項工作交給工程項目部土建科科長張某，沒有對有關安全事項做出安排。張某與莊某、張某三人協調安排此事，沒有按《某鋼工業企業煤氣安全規程實施細則》制定清池方案，雙方均沒有派專業人員現場監護，沒有對民工進行安全知識教育，沒有制定安全管理和防范措施。

　　(2)燃氣發電廠二車間沒有按照《某鋼工業企業煤氣安全規程實施細則》嚴格管理煤氣，制度不健全，責任制不落實。管理人員在知道清池的情況下，明知水泵房是重點防煤氣中毒區域，作為煤氣管理的專業單位，沒有及時有效地采取隔斷煤氣的措施，也沒有安排人員對該區域進行煤氣檢測。

　　(3)救護人員缺乏針對特殊環境的施救經驗。本次事故水池中陰暗，地面濕滑，環境悶熱，救援環境生疏，救護人員在施救過程中容易發生碰撞、打滑、出汗等現象，造成鼻夾脫落，導致救援人員煤氣中毒死亡，造成事故擴大。

　　(4)發電二期工程管理不到位，制度不健全，安全責任不落實。一是發電二期工程管理不規范，安全措施不落實。二期工程由總公司成立的工程項目部負責，人員由各自有關部門和單位抽調組成，施工安裝工程由中標的單位承包，沒有具體的人員承擔管理工作。為配合二期工程專門成立的燃氣發電廠二車間和工程科由燃氣發電廠管理，兩者之間分工不明確，工作人員崗位責任制不健全，安全責任制不落實，沒有建立相互配合、相互協調的制度。二是片面追求工程進度。發電二期工程邊施工、邊調試、邊運行，工程沒有經過嚴格驗收即投入運行，在循環水泵房還沒有完全達到標準要求的情況下，于6月4日引高爐煤氣至電除塵器和絲網脫水器，使尚不完全具備安全條件的設備系統成為煤氣受限區，埋下了重大隱患。

　　(5)沒有及時啟動應急救援預案。燃氣發電廠接到事故報告后，沒有立即對事故區域實施戒嚴，以防止無關人員進入現場；沒有有效制止張某在沒有采取任何防護措施的情況下，盲目下池救人，導致張某本人中毒死亡。燃氣發電廠應急救援預案中要求每季度做一次演練，事故發生之前沒有按要求進行演練。

　　(6)清池的工人安全意識不強，沒有任何在煤氣受限區作業的安全知識。

　　(7)循環水系統在設計上存在不足。設計單位在水循環系統設計時，沒有考慮到非正常情況下管路上有效隔斷煤氣的裝置。

　　3．防范措施

　　 (1)鑒于煤氣凈化系統中的電除塵器、絲網脫器與循環水供水管路相互關聯，為防止出現在循環水池缺水狀態下煤氣倒竄入循環水池，建議在供水管路上安裝可靠的煤氣阻斷裝置，增加一道u型水封和循環水池低水位自動補水功能，并完善低水位聲光報警(多崗位)。在循環水泵房等煤氣區域，設置固定式煤氣監測點和報警裝置。要舉一反三，查找同類問題，予以整改。

　　(2)本次事故發生當天管網運行壓力瞬時值多次超過了煤氣凈化區域設計最高壓力(1.4×10。Pa)，建議加強管網壓力控制，完備煤氣管網運行壓力超高聲光報警及放散。

　　(3)加強制度建設。某鋼應根據工藝技術規程，在定員定崗定責的基礎上，制定安全操作規程。在規章制度中補充完善防止煤氣倒竄的規定。加強現場安全管理，嚴肅工藝紀律，健全崗位值班、巡檢記錄。

　　(4)加強救援隊伍建設，增加防護人員編制，按照實際配足配齊防護人員，加強煤氣防護人員的安全教育培訓，不斷提高防護人員的素質和水平，增加特殊作業環境、多種呼吸器械的演練使用，以適應各種復雜情況下救援工作，確保‘‘招之即來、來之能戰、戰之能勝”，提高處置各種應急情況的能力。要進一步加大投入，不斷提高防護站裝備水平。隨著呼吸器等應急救援設備技術性能的不斷提升，對現有的應急救援設備更新和補充，配備先進的、適應廠情的防護救援設備，配備專用的多功能應急救援車輛等必需的應急救援設備。

　　(5)加強建設項目的管理。加強建設項目的安全管理，嚴格執行國家關于建設項目安全設施“三同時”的規定，切實搞好竣工調試期間的安全工作。加強項目的建設質量管理，提高設備的質量保證，加強建設質量的監督管理，保證項目的安全生產。

　　(6)加強對外協工程和外來務工人員的管理。嚴格工程承包隊伍的相應資質要求和外來人員的素質要求，加強教育培訓，不斷提高安全意識。

　　(7)工業煤氣屬于危險化學品，應認真執行國家有關危險化學品的監管規定。

　　(8)在作業現場的醒目位置應設置安全周知卡、重大危險源分布圖；要制定重大危險源管理制度，完善重大危險源應急救援預案，明確監管責任，完善監控措施。

　　（8）某鋼總公司燃氣發電項目在2005年5月20日和2006年6月11日連續發生煤氣中毒重大事故，企業要認真總結事故教訓，加強企業安全管理，加強各級安全教育培訓，加強應急救援預案演練，堅決避免同類事故的發生，確保安全生產。