案例

　　某公司凈化工段變壓吸附崗位氣動切斷球閥出現異常情況（管道內輸送介質為一氧化碳），當班操作工打開旁路，切斷變壓吸附系統，隨后電話通知儀表工段，一名儀表工來變壓吸附崗位詢問情況后，獨自一人到現場去查找問題，操作人員在操作室操作開關配合，過了一會，儀表工告訴操作人員說閥門出現故障，需要維修。十幾分鐘后，操作人員到外面看，沒有看到人，以為儀表工回去了，便沒有在意。大約3小時后，儀表工段當班的另一名儀表工發現去變壓吸附崗位維修的儀表工還未回來，就立即趕到維修現場尋找，發現他躺在變壓吸附平臺上，隨后立即將他送往醫院搶救，經診斷確認已死亡。事故發生后經過對其他儀表維修人員的詢問發現，維修人員對吸附崗位存在的危險因素和應采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。

　　點評

　　《中華人民共和國安全生產法》規定：生產經營單位應當向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。該公司未向儀表維修人員告知在變壓吸附崗位維修儀表時存在的危險因素、防范措施，造成儀表維修人員的安全防范意識不強，事故發生時雖然系統已緊急切斷，但系統內仍有壓力，由于切斷球閥閥桿密封墊片密封不嚴，造成高濃度的一氧化碳泄露，致使正在現場維修又未采取任何防范措施的儀表維修人員中毒死亡。

　　提示

　　一）、生產經營單位應當向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，如：使用危險化學品的主要危險特性有燃燒性、爆炸性、毒害性、腐蝕性、放射性等；

　　二）、維修前應分析維修過程中存在的危險因素和可能出現的問題，落實相應的安全措施后方準作業；

　　三）、維修前應由設備使用人員與維修人員共同檢查，確認設備、工藝處理等是否滿足維修安全要求；

　　四）、操作人員應嚴格執行崗位巡回檢查制度，定時、定點檢查，以便及時發現問題，及時處理。