事故時間：2009年8月24日6時20分

　　事故類別：煤氣中毒

　　傷亡情況：三人死亡，一人重度、二人輕度中毒

　　事故經(jīng)過：

　　2009年8月24日15時30分，臨汾志強鋼鐵有限公司煉鐵廠廠長車××在2#高爐值班室召集副廠長郝××、車間主任譚××、煤氣技師王××、2#高爐爐長盧××。召開1#高爐烘爐由2#高爐供煤氣轉(zhuǎn)為3#高爐供煤氣專題會，會議決定：2#高爐空料線停爐，要將3#高爐煤氣引到1#高爐，會議同時強調(diào)由調(diào)度通知3#高爐配合切斷煤氣來源后進(jìn)行，具體工作由技師王××負(fù)責(zé)。

　　2#高爐休風(fēng)以后，技師王××安排由熱風(fēng)工盧××、田兩職工負(fù)責(zé)關(guān)閉2#高爐除塵箱體所有眼睛閥；由另兩名熱風(fēng)工逯××、田××負(fù)責(zé)關(guān)閉2#眼睛閥。要實現(xiàn)3#高爐煤氣引到1#高爐，必須要打開3#眼睛閥。到了3#眼睛閥下面，發(fā)現(xiàn)煤氣壓力高，煤氣壓力表顯示25KPa，去3#高爐聯(lián)系。17時40分3#高爐熱風(fēng)班長楊××接到了1#高爐要引煤氣通知，便去現(xiàn)場配合，王××通知楊××把4#煤氣蝶閥關(guān)閉（4#閥與3#閥在一個管道上，關(guān)4#蝶閥目的是降低管道內(nèi)煤氣的壓力），并說什么時候開等他的電話。4#煤氣蝶閥關(guān)閉以后，煤氣壓力表顯示2KPa，王××順手將煤氣壓力表下面的排污閥開了一下（煤氣壓力表、排污閥通過三通連接），然后再關(guān)閉，此時煤氣壓力顯示為零，就開始組織熱風(fēng)工上高位平臺，進(jìn)行翻3#眼睛閥操作。

　　逯××、李××、田××、盧××四人帶上煤氣報警器、兩套防毒面具上到了3#眼睛閥平臺（平臺距地面7.2m），現(xiàn)場測試煤氣報警器不報警，帶著防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李××、田××很快將控制眼睛閥的兩根絲杠松開（共三根絲杠，成120度夾角分布），逯××用一個扳手、一個管鉗擰不動西面的絲杠，田××就用大錘在東面砸，此時眼睛閥松動了10cm左右，突然一股煤氣從松動的法蘭處噴出，逯××叫了一聲“快撤”，但為時已晚，4平方米的平臺，沒有地方躲，逯××就趴到了平臺的西邊，李××、田××、盧××中毒倒在了平臺的東面，此時在下監(jiān)護(hù)的王××發(fā)現(xiàn)情況不正常，便爬上爬梯進(jìn)行搶救。這時處理完高爐事務(wù)的車間主任譚××來到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)平臺上的人員倒下，王××同在地上，就立即通知救人。

　　值班工長黃××聽到爐長說有人煤氣中毒，就帶領(lǐng)高爐上的人到現(xiàn)場，第一次爬上梯子，拉不動人，就又下來再上，準(zhǔn)備用繩子將中毒者放下來，在系繩子的過程中也中毒，從約6米高度掉了下來。

　　事故發(fā)生以后，公司、廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)負(fù)責(zé)人迅速趕到現(xiàn)場，組織搶救。首先將摔下來的兩個人送往醫(yī)院，同時安排人員切斷煤氣，調(diào)來鏟車，救援人員上到平臺將中毒人員放到地面，迅速送往醫(yī)院。李××、田××、盧××三人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，黃××、逯××脫離危險，王××傷勢嚴(yán)重，目前已脫離危險。

　　事故原因及性質(zhì)：

　　1、直接原因：

　　煤氣技師王××組織從3#高爐向1#高爐引煤氣烘爐作業(yè)過程中：

　　⑴ 沒有嚴(yán)格執(zhí)行廠部專題會議決定，翻3#眼睛閥時，沒有對4#眼睛閥進(jìn)行完全切斷，錯誤地判斷煤氣管道內(nèi)沒有壓力。

　　⑵ 在3#眼睛閥生銹不靈活打不開情況下，作業(yè)人員違章砸閥門時，造成大量煤氣涌出。

　　⑶ 作業(yè)人員沒有佩戴安全防毒面具。

　　2、間接原因：

　　⑴ 上下作業(yè)平臺為直梯且無護(hù)籠，用14mm的圓鋼制作，與基礎(chǔ)支架焊接不牢，人員上、下不方便，不符合煤氣區(qū)作業(yè)安全要求，緊急情況下，人員無法迅速撤離。

　　⑵ 事故發(fā)生后救護(hù)人員沒有采取有效的防護(hù)措施就進(jìn)入現(xiàn)場搶救，導(dǎo)致事故受傷人員增多。

　　⑶ 在對3#眼睛閥進(jìn)行操作過程中，現(xiàn)場沒有安全管理部門和專職管理人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。雖有措施，但沒有認(rèn)真執(zhí)行。

　　⑷ 從4#煤氣眼睛閥到3#煤氣眼睛閥之間約120m的煤氣管道上沒有安裝煤氣放散閥，不能有效排出管道里的煤氣。

　　⑸ 企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)安全第一的思想不牢，安全意識淡薄，存在僥幸心理，沒有把“以人為本”的理念放到首位；職工素質(zhì)低，安全技術(shù)培訓(xùn)不到位，不懂得基本的煤氣作業(yè)知識。

　　3、事故性質(zhì)

　　這是一起嚴(yán)重的違章指揮，違章操作，管理不善，監(jiān)管不力等原因引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　預(yù)防措施：

　　1、該企業(yè)要認(rèn)真學(xué)習(xí)國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定，開展各級管理人員的安全意識教育，牢固樹立“安全第一”的思想。

　　2、責(zé)令該企業(yè)立即停產(chǎn)開展安全大檢查，組織檢修，對不符合要求的部件及安全裝置進(jìn)行維修或更換，如眼睛閥、平臺直梯，煤氣管道上增加放散閥等。在全公司范圍內(nèi)進(jìn)行安全隱患大排查，經(jīng)區(qū)政府主管部門組織專家驗收合格后方可復(fù)產(chǎn)。

　　3、 增加安全和科技投入，提高企業(yè)的技術(shù)裝備水平，危險場所采用自動化程度較高的設(shè)備設(shè)施，實現(xiàn)企業(yè)本質(zhì)安全，提高生產(chǎn)技術(shù)水平。

　　4、強化安全教育和培訓(xùn)，提高職工隊伍的整體素質(zhì)；加強安全管理，杜絕三違現(xiàn)象。

　　5、 加強設(shè)備日常點檢維護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備定修制度。