事故時間：2009年11月12日00時30分

　　事故類別：中毒

　　傷亡情況：一人死亡

　　事故經過：

　　2009年11月11日，攀鋼釩煤化工廠回收車間丙班上夜班（上班時間11月11日18：00—12日8：00），17：30該班在老化驗大樓三樓集中召開班前會，由丙班班長劉×主持（白班值班大帳記錄：白班3＃飽和器冷凝液正在進行排放，夜班（丙班）需要繼續排放，從飽和器排入地下槽，用地下槽泵抽送1、2號母液槽儲存待用），班前會對當班工作任務進行了分配。第二項作業為：硫銨3#飽和器排母液并交代了安全環保要求，接班后劉××、陳×開展了KYT活動，隨后開始按生產計劃進行各項作業。

　　12日凌晨1：28左右，回收車間丙班班長劉×與組長田××、實習生梁××三人巡檢至硫銨工序飽和器二樓平臺，發現1#、3#飽和器滿流槽液位偏低，于是給硫銨工序飽和器工劉××（男，39歲，工齡22年，本工種工齡4年）打電話，準備叫其調整液位，但是電話數次接通無人接聽。凌晨1：30，劉×等人發現劉××趴在1#、2#母液大槽連接平臺處（頭部朝上朝2#母液大槽、脖子上掛著防毒口罩、右腳在梯子上、右手搭在觀察人孔邊緣，后附圖）已經昏迷無反應，三人立即將劉××抬離現場并進行人工呼吸、胸壓等急救措施，隨后送往攀鋼總醫院經搶救治療無效死亡。

　　事故原因：

　　1、直接原因

　　1)、劉××正常巡檢過程中站位不當吸入2#母液大槽觀察口處逸出的有毒氣體（CO、氨氣、硫化氫等），準備離開現場過程中滑倒向后摔倒在2#母液大槽觀察口旁（右腳已在梯子上）。由于未及時發現以致長時間吸入大量有毒氣體使劉××窒息死亡是事故發生的直接原因也是主要原因。

　　2、間接原因

　　1）崗位互保小組成員張×、陳×未能履行好互保職責，未及時發現劉××中毒是事故發生的次要原因。

　　2）對倒放硫銨飽和器內冷凝液臨時工藝操作中產生少量有毒硫化氫氣體認識不足，車間、班組未引起足夠重視，沒有采取針對性措施是事故發生的管理原因。

　　預防措施：

　　1、攀鋼釩煤化工廠每位職工都要認真學習此次事故，切實吸取事故教訓，做好聯系確認與作業互保，確保生產安全無事故。

　　2、攀鋼釩煤化工廠立即對該區域的隱患進行查找，落實各項安全防范措施。

　　3、攀鋼釩煤化工廠要對有毒有害崗位安全防護狀況進行全面清理，增加必備的安全防護用品，對單人作業崗位的安全管控狀況進行評估，有針對性地完善單人作業、邊偏崗位作業安全防范措施，形成有效的作業監護互保制度與聯系確認制度。