2013年3月29日8時(shí)左右，魏縣宏順化工原料有限公司在排除二硫化碳冷凝管道堵塞故障中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約200萬(wàn)元。
一、事故發(fā)生單位概況
魏縣宏順化工原料有限公司于2005年10月9日在魏縣工商行政管理局注冊(cè)登記。住所：魏縣寧魏線(xiàn)280公里處（路東）；法定代表人：任順記（2008年變更為張守書(shū)）；注冊(cè)資本：伍拾萬(wàn)元；公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司。該公司2006年6月29日取得河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)為（冀）WH安許證字[2006]040159。經(jīng)營(yíng)范圍為：木炭、二硫化碳生產(chǎn)銷(xiāo)售。該公司危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證2009年6月28日到期后，公司移至魏縣寧魏線(xiàn)280公里處（路西）進(jìn)行易地改造。2009年11月19日，該公司經(jīng)營(yíng)范圍由原來(lái)的木炭、二硫化碳生產(chǎn)銷(xiāo)售變更為木炭銷(xiāo)售。該公司現(xiàn)有員工21人，設(shè)計(jì)5000噸/年二硫化碳。
2010年9月1日，邯鄲市安全監(jiān)管局以《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)》（冀邯安監(jiān)危化項(xiàng)目審字[2010]59號(hào)），批準(zhǔn)了該公司5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目設(shè)立安全審查申請(qǐng)，同意該公司建設(shè)5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目；2010年9月28日，邯鄲市安全監(jiān)管局以《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全許可意見(jiàn)書(shū)》（冀邯安監(jiān)危化項(xiàng)目審字[2010]74號(hào)），批準(zhǔn)了該公司5000噸/年二硫化碳項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)；2010年10月29日，該公司按照規(guī)定組織專(zhuān)家對(duì)試生產(chǎn)方案進(jìn)行評(píng)審，專(zhuān)家組對(duì)試生產(chǎn)方案提出了審查意見(jiàn)。但該公司未按照規(guī)定向縣、市兩級(jí)安全監(jiān)管部門(mén)履行試生產(chǎn)方案?jìng)浒甘掷m(xù)，魏縣安全監(jiān)管局也未同意該公司進(jìn)行試生產(chǎn)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)與救援情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
魏縣宏順化工原料有限公司共有南北縱向布置呈一字形的兩條二硫化碳生產(chǎn)線(xiàn)。2013年3月29日上午，北爐（北部生產(chǎn)線(xiàn)）自南向北第3個(gè)脫硫器至二硫化碳冷卻器之間的管道發(fā)生堵塞。8時(shí)左右，當(dāng)班爐火工孫貴新爬上冷卻水池池壁（距地面約1.6米高，水深約2米），打開(kāi)堵塞管道疏通口泥土封堵對(duì)管道進(jìn)行疏通作業(yè)，管道中逸出的有毒氣體致使孫貴新中毒昏厥后掉入冷卻水池中，技術(shù)員張國(guó)春、爐火工朱忠禮發(fā)現(xiàn)孫貴新落水后，在呼叫救人的同時(shí)，未采取任何安全防護(hù)措施上前施救。朱忠禮中毒昏厥，掉入冷卻水池前面的二次脫硫小冷卻池中，張國(guó)春感覺(jué)存在有毒氣體后順冷卻水池邊沿跑出，中毒昏厥在冷卻水池北邊道路上，后自我蘇醒。加磺工江德發(fā)現(xiàn)三人中毒后呼喚救人。當(dāng)時(shí)，在辦公室的經(jīng)理張?zhí)m堂與正在卸煤的篩碳工郭巧紅、姚清芬聽(tīng)到呼叫后，也先后趕到現(xiàn)場(chǎng)救援。張?zhí)m堂、郭巧紅、姚清芬前去施救時(shí)，同樣未采取任何安全防護(hù)措施,均中毒昏厥。郭巧紅、張?zhí)m堂掉入小冷卻水池中，姚清芬摔倒在加磺操作通道上，昏沉中自行爬出，二次昏厥在水池北邊道路上。聞?dòng)嵹s來(lái)救援的任順記等人將張?zhí)m堂從水池中拉出，并將張?zhí)m堂、姚清芬立即送往醫(yī)院搶救。
（二）事故救援情況。
消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)后，將郭巧紅、孫貴新和朱忠禮從水池中救出。孫貴新、朱忠禮、郭巧紅先后死亡，張?zhí)m堂、姚清芬住院治療，本次事故共造成3人死亡、2人輕傷。
(三)人員傷亡情況
死亡人員：孫貴新，男，66歲，魏縣邊馬鄉(xiāng)邊南村人；朱忠禮，男，60歲，魏縣邊馬鄉(xiāng)朱村人；郭巧紅，女，40歲，魏縣牙里鎮(zhèn)西南莊村人。
輕傷人員：姚清芬，女，46歲，魏縣牙里鎮(zhèn)西南莊村人；張?zhí)m堂，男，55歲，魏縣東代固鄉(xiāng)后羅莊村人。
三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
(一)事故直接原因。
爐火工孫貴新在發(fā)現(xiàn)管道堵塞后，沒(méi)有及時(shí)向廠(chǎng)方報(bào)告，在未采取任何防范措施的情況下，擅自打開(kāi)運(yùn)行中的有毒氣體管道疏通口泥土封堵,對(duì)堵塞管道進(jìn)行疏通作業(yè)，造成硫化氫、二硫化碳?xì)怏w大量泄漏，吸入有毒氣體后中毒昏厥跌落水池中，是事故發(fā)生的直接原因；朱忠禮、郭巧紅、張?zhí)m堂、姚清芬未采取任何防護(hù)措施，盲目施救，先后中毒昏厥，致使事故擴(kuò)大。
(二)事故間接原因。
1.魏縣宏順化工原料有限公司未履行備案手續(xù)，非法組織生產(chǎn)。
2.魏縣宏順化工原料有限公司職工安全意識(shí)差，缺乏最基本的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和自我保護(hù)能力。
3.魏縣牙里鎮(zhèn)政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位。
4.魏縣安全監(jiān)管局落實(shí)危化企業(yè)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。
（三）事故性質(zhì)。
事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起因非法生產(chǎn)、違章作業(yè)、盲目施救而造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對(duì)事故責(zé)任人員和責(zé)任單位處理建議
（一）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員。
1.孫貴新，男，魏縣宏順化工原料有限公司爐火工。安全生產(chǎn)職責(zé)不清，在未采取任何防護(hù)措施的情況下，違反操作規(guī)程對(duì)堵塞管道進(jìn)行疏通作業(yè)，導(dǎo)致管道中的有毒氣體逸出，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關(guān)責(zé)任。
2.張?zhí)m堂，男，魏縣宏順化工原料有限公司實(shí)際負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)和安全。對(duì)公司未建立健全“三項(xiàng)制度”、未對(duì)職工進(jìn)行安全培訓(xùn)教育、應(yīng)急救援管理工作不落實(shí)和非法生產(chǎn)負(fù)有責(zé)任。在事故發(fā)生后，未對(duì)施救人員提出安全防護(hù)要求，也未對(duì)正在運(yùn)行，溢出毒氣的設(shè)備采取任何措施，盲目指揮，違規(guī)施救，致使事故擴(kuò)大，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
3.張守書(shū)，男，魏縣宏順化工原料有限公司企業(yè)法人代表。是該企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)該企業(yè)未經(jīng)許可，擅自非法生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第134條規(guī)定，建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究刑事責(zé)任。
（二）建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員。
4.邊春剛，男，中共黨員，魏縣牙里鎮(zhèn)人大主席，鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會(huì)副主任，安委會(huì)辦公室主任，協(xié)助安委會(huì)主任負(fù)責(zé)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作，根據(jù)牙里鎮(zhèn)黨政聯(lián)席會(huì)議安排，其從2013年1月31日起至今，全面負(fù)責(zé)該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作。落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)該企業(yè)監(jiān)管不力,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第4條第1項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分。
5.王繼勇，男，中共黨員，魏縣牙里鎮(zhèn)黨委副書(shū)記、鎮(zhèn)長(zhǎng)，牙里鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會(huì)主任，鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對(duì)鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)工作分工不明確，調(diào)整分工不及時(shí)，履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第4條第1項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政警告處分。
6.母慶標(biāo)，男，中共黨員，魏縣牙里鎮(zhèn)政府西南莊包村干部。魏縣宏順化工原料有限公司位于西南莊村轄區(qū)，屬其分包范圍之內(nèi)。落實(shí)“一崗雙責(zé)”不到位，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理流于形式，對(duì)該企業(yè)非法生產(chǎn)行為失察，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第4條第1項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政警告處分。
7.姚麗敏，女，中共黨員，魏縣牙里鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室工作人員，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理和日常檢查。對(duì)該企業(yè)非法生產(chǎn)行為失察，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng) 域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第4條第1項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政警告處分。
8.李健，男，魏縣安全監(jiān)管局危化科科員，重點(diǎn)負(fù)責(zé)張二莊鎮(zhèn)、牙里鎮(zhèn)、雙井鎮(zhèn)危化企業(yè)的安全監(jiān)管工作.對(duì)魏縣宏順化工原料有限公司非法生產(chǎn)的情況不了解，監(jiān)管不到位，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第4條第1項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政記過(guò)處分。
9.李明，男，魏縣安全監(jiān)管局危化科負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全縣危化企業(yè)的安全監(jiān)管工作，對(duì)魏縣宏順化工原料有限公司非法生產(chǎn)的情況不了解，監(jiān)管不到位，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第4條第1項(xiàng)規(guī)定，建議給予行政警告處分。
（三）建議給予行政處罰的責(zé)任單位。
魏縣宏順化工原料有限公司不具備危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)基本條件，建議由魏縣人民政府按照關(guān)閉標(biāo)準(zhǔn)依法予以取締。
五、事故防范和整改措施
1.魏縣轄區(qū)內(nèi)所有從事危險(xiǎn)化學(xué)品的企業(yè)要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，堅(jiān)決杜絕未批先建，無(wú)證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為。
2.要切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育工作，不斷提高從業(yè)人員安全意識(shí)和自我防護(hù)和自救能力。
3.魏縣縣、鄉(xiāng)兩級(jí)黨委、政府要認(rèn)真落實(shí)對(duì)企業(yè)安全監(jiān)管的主體責(zé)任，不斷提高對(duì)安全生產(chǎn)工作的重要性和嚴(yán)肅性的認(rèn)識(shí)。要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決貫徹“安全生產(chǎn)，預(yù)防為主，綜合治理”方針，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)工作，保障人民群眾生產(chǎn)財(cái)產(chǎn)安全。
4.全市要繼續(xù)深入開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域“打非治違”專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲查處非法、違法生產(chǎn)行為。對(duì)非法、違法生產(chǎn)行為，要依法依規(guī)，該取締的堅(jiān)決取締，該停業(yè)的一律立即停業(yè)，應(yīng)處罰的一律高限處罰。要形成合力，嚴(yán)格監(jiān)控，防止反彈。