某農(nóng)機(jī)公司鑄造車間副主任徐某和爐長(zhǎng)張某為解決1.5t鐵水包澆注時(shí)的“磕頭”問題，一起拆卸和檢查鐵水包的傾轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)是蝸桿與軸套間隙太大引起的。如果修理好要兩天時(shí)間。眼下有一批急活需要澆注，就決定重新裝上蝸桿和蝸輪繼續(xù)使用。固定蝸桿的螺釘應(yīng)是7個(gè)3/8寸的，現(xiàn)只有3個(gè)，又無備件可用，就裝上3個(gè)螺釘。下午2時(shí)，澆注工操縱澆注包澆注時(shí)，緊固螺釘斷裂，蝸桿和蝸輪脫開，鐵水包突然傾轉(zhuǎn)傾瀉，將澆注工嚴(yán)重燙傷，醫(yī)治無效死亡。 

　　明知鐵水包發(fā)生“磕頭”故障并缺少4個(gè)螺釘，片面強(qiáng)調(diào)生產(chǎn)急需，強(qiáng)行使用帶病設(shè)備，又不采取可靠的防范措施，嚴(yán)重的不負(fù)責(zé)。引發(fā)了這起事故。鐵水包是鑄造作業(yè)的特種設(shè)備，轉(zhuǎn)動(dòng)機(jī)構(gòu)失靈，不能自鎖，或者吊掛脫鉤，都會(huì)造成鐵水燙傷甚至爆炸事故。無論在任何情況下，都要及時(shí)消除設(shè)備設(shè)施隱患，不準(zhǔn)帶病動(dòng)行。應(yīng)加強(qiáng)安全意識(shí)的強(qiáng)化教育，堅(jiān)持不安全就不生產(chǎn)的原則，克服那種以生產(chǎn)效益為借口的蠻干行為。