事故經過：

　　月日白班，冰機操作工涂某在向槽車充裝完液氨后進行檢查，發現液氨充裝軟管仍在冒液氨蒸發的白霧，就將充裝軟管放置在一旁的鐵桶內，并在鐵桶內灌水吸收氨氣，15:00分涂某找來維修工許某和車間工段長董某，董某認為充裝氨閥內有渣子卡住致使貯槽內液氨外漏，便拿來F扳手直接去將充氨閥門打開，只聽“轟”的一聲響聲，充氨軟管彈起，管內噴出大量白色氨霧將正在現場準備處理問題的維修工、操作工兩人包圍，董某見狀急忙關閉閥門，但為時已晚，操作工涂某沖出氨霧一邊呼喊一邊摸到水源進行沖洗，而維修工許某在氨霧中不辨方向被液氨嚴重灼傷，雙眼充血紅腫，眼瞼灼傷，右眼珠燒傷結塊，面部、上呼吸道灼傷被送至醫院治療。董某也被甩起的軟管中的液氨噴中面部造成輕微灼傷。

　　事故原因：

　　1、生產部門、安全部門缺乏有效監管，安全意識沒有深入貫徹到人心，對重大危險源處的安全管理作業制度不明晰，重大危險源處的任何作業都必須請示到廠級。董某在重大危險源處作業不經請示且沒有任何防護措施，是導致事故發生和擴展的主要原因。

　　2、董某錯誤判斷，當時充氨軟管冒氨霧是屬于軟管內殘余液氨的揮發所至，閥門前管內殘存的液氨在揮發后壓力增加。董某在沒有做全面認真的檢查，也沒有對危險因素進行識別能力，對現場情況預計不足，更沒有通知軟管周圍的人讓開，就直接猛開氨閥，導致管內殘壓噴出，軟管受力擺動將液氨甩到周邊人員身上，造成灼傷。

　　3、鉗工、操作工自我防護意識差，明知道董某去開閥門而不避讓，在事發后也不知道及時在旁邊水池中清洗。

　　防護措施：

　　1、在液氨罐區和其它重大危險源處的任何作業都必須請示到廠級，統一安排。并做好相應的風險評價和安全防護工作。

　　2、嚴格液氨充裝管理操作規程，充裝后必須將壓卸盡，并將管內殘存液氨排放干凈。

　　3、加強員工的業務培訓和安全培訓，增強自我防護意識，做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。