2002年8月3日，湖北某氮肥廠尿素車間主廠房工段發生了一起較為嚴重的氨泄漏事故。此次事故雖然僅造成尿素系統一次緊急停車，未傷及人員，但值得企業領導和職工們深思。

　　 一、事故經過

　　 8月3日10時30分左右，該主廠房工段泵房崗位1#高壓液氨泵因泵頭內漏嚴重，準備更換泵頭。操作工接工段指令順利倒入2#泵生產后，開始對1#泵進行置換，當操作工逐漸關小1#泵進口第一截止閥時，突然，緊連著該閥的起備用作用的第二截止閥壓蓋開始發生泄漏，旋即該處墊片被沖出，泄漏量瞬間增大。幸虧該操作工事先戴好了防毒面具，待該操作工摸索走出泵房崗位時，整個泵房已被不斷翻滾著的氨霧籠罩住。而此時，現場內仍有20多臺機泵仍在正常運轉之中，若出現一點火星，后果將不堪設想。正在現場指揮作業的車間主任立即跑到配電室切斷了電源，迫使系統緊急停車，避免了事態進一步擴大。該崗位的另一操作工也迅速背上氧氣呼吸器沖入現場內將該泵液氨進口總管線上的截止閥強行關閉，以最短的時間及時止住了系統內液氨繼續泄漏。現場其他人員則迅速砸開消防箱，取出消防帶將消防水引至現場，沖洗泄漏的閥門，稀釋、吸收地面氨水，現場氨霧在二十多分鐘后方才逐漸消失。

　　二、事故原因及責任分析

　　事故發生后，該廠安全部門人員立即趕到了現場，隨后組織生產部等相關單位人員對事故原因進行了調查分析，確認：

　　1．該1#液氨泵出口第二高壓截止閥嚴重內漏，將泵出口壓力為20MPa的液氨通過同樣內漏的泵頭泄漏至壓力僅為1.7MPa的進口氨管中，當操作工關小該泵進口第一截止閥后，包括第二截止閥在內的一小段中壓管線內壓力驟然升高，導致第二截止閥壓蓋墊子超壓沖出，液氨大量外漏，迫使系統緊急停車。假若該墊未能及時被沖破，后果將更加嚴重。

　　2．由于車間不久前進行人員調整，當班2名操作工搭班作業時間沿不足半月，相互之間還不夠協調、默契。雙方都誤認為對方已將該1#泵出口第一高壓截止閥關閉（該閥門之所以不關，主要目的是要將內漏之氨回收到系統內，以免造成浪費和污染）。加之現場氨味大，戴著面具作業不方便，就疏于檢查，憑經驗操作，直接去關進口閥，是導致事故的主要原因。

　　3．車間及工段對檢修工作中的不安全因素不注意，無監督，未能采取有效措施，對事故負有主要領導責任。

　　4．因所需備品備件一直不能購回，致使該處閥門的檢修更換工作一拖再拖，內漏也越來越大，是導致事故發生的重要原因。相關部門人員應對此事故負有領導責任。

　　三、預防事故重復發生的措施

　　1．事故發生后，該廠組織相關部門人員認真分析了事故原因，針對此次事故，大家一致認為該次事故造成的損失近5萬元，而更換該閥門不過5000元，所以對關鍵生產設備出了小毛病，應及時維修或更換，不能因小失大，不僅節約不成反面造成更大的損失，得不償失。因此，在安全工作上不能過于節約，該花錢時就花錢，避免了事故，就等于創造了最大的經濟效益。

　　2．結合年度“百安賽”和“雙學雙考”達標活動，發動全體職工討論這起事故的教訓及發現隱患、整改隱患的重要性。

　　3．加強職工的安全學習教育，提高安全意識，增強自我防護能力，愛惜安全防護器具。此次事故中，若不是果斷地拉閘斷電，則事故可能進一步惡化；若該操作工關閉閥門未戴防毒面具，則極有可能發生意外；若現場的氧氣呼吸器無法使用，也就不能及時有效制止泄漏，從而造成不必要的浪費和污染。

　　4．將同崗位之間的調班人員的安全教育納入日常安全工作之中，消除安全管理教育中的空檔。