一、事故單位概況
河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司，位于唐山市豐潤區(qū)東馬莊村東，注冊資本伍仟萬元，企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號為130221000018180，主要從事鋼鐵冶煉銷售，產(chǎn)品有角鋼、槽鋼、工字鋼、帶鋼等。公司設有10個處（室），并設有獨立的安全生產(chǎn)管理機構，公司現(xiàn)有員工2300余名，其中專職安全管理人員26名。
河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠2006年9月投入使用，設備主要有40噸和50噸轉(zhuǎn)爐各一座，連鑄機兩臺，產(chǎn)鋼坯120萬噸/年。煉鋼廠共有員工423名，其中專職安全管理人員3名。連鑄車間是煉鋼廠主體車間之一，設備有四機四流和五機五流兩臺連鑄機組，主要從事鋼水澆注成坯。連鑄車間共有員工84名，其中包括有大包工、中包工、切割工、主控工、推鋼工、配水工等6個工種。
二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過
2013年4月11日7時30分，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄車間連鑄機組甲班班長劉金紅組織召開班前會，安排布置本班工作，二號連鑄機要停流減產(chǎn)，中包工竇小彬負責用堵眼錐堵住二流機上水口鑄孔，并處理滑板上的夾鋼。8時左右，現(xiàn)場作業(yè)人員王新磊、房廣、魯小瑣、劉新文、吳雪兵、楊尚金、竇小彬等人開始進行作業(yè)。14時20分，劉金紅接煉鋼廠調(diào)度室發(fā)出停流減產(chǎn)的指令后，用對講機告訴在作業(yè)現(xiàn)場的副班長張博坤，張博坤口頭告訴竇小彬。竇小彬用堵眼錐堵住二流機上水口鑄孔，使中包內(nèi)鋼水停止向二流生產(chǎn)線下方流淌后，開始清理生產(chǎn)線操作平臺雜物。張博坤看到竇小彬完成工作任務后，于是便回到主控室。14時30分，劉金紅安排楊尚金到二號連鑄機組處理二流生產(chǎn)線（二冷室上層）滑板內(nèi)的夾鋼，楊尚金到達工作現(xiàn)場后，由于二流生產(chǎn)線滑板內(nèi)下方支撐上水口的扇形板有夾鋼擺不動，楊尚金就取下扇形板的扳手，用板手敲擊扇形板,敲擊時用力過大，造成扇形板完全脫離上水口，導致與中包連接在一起的上水口失去支撐而墜落，中包內(nèi)的鋼水突然間泄流而出，流出的鋼水經(jīng)過結晶器流到下層的二冷室內(nèi)。看到此種情況后，楊尚金及現(xiàn)場作業(yè)人員立即進行避險�，F(xiàn)場人員立即啟動現(xiàn)場應急救險，將盛裝鋼水的鋼水包吊裝至地面上。事故發(fā)生后，劉金紅、張博坤、以及連鑄車間主任劉新伶立即趕赴二冷室平臺，當劉金紅到達二冷室平臺時發(fā)現(xiàn)竇小彬躺在二冷室過道外側，身上衣物被鋼水引燃，劉金紅擔心滅火器干粉對竇小彬造成二次傷害，于是劉金紅便用掃帚將竇小彬身上明火撲滅。河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全處長張印波立即撥打“120”急救電話。在“120”急救車尚未到達事故現(xiàn)場前，該公司立即安排車輛將竇小彬送往中國人民解放軍二五五醫(yī)院進行救治。4月12日7時，竇小彬經(jīng)搶救無效后死亡。
三、事故性質(zhì)及原因
（一）直接原因
楊尚金處理二流生產(chǎn)線滑板內(nèi)下方支撐上水口的扇形板夾鋼時，楊尚金就取下扇形板的扳手，用板手敲擊扇形板,敲擊時用力過大，造成扇形板完全脫離上水口，導致與中包連接在一起的上水口失去支撐而墜落，中包內(nèi)的鋼水突然間泄流而出，流出的鋼水經(jīng)過結晶器流到下層的二冷室內(nèi)，將在二冷室內(nèi)的竇小彬燙傷致死。這是導致事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1.違章作業(yè)。竇小彬違反《中包工安全操作規(guī)程》，在鋼坯澆注過程中違章進入二冷室內(nèi)；楊尚金違規(guī)取下扇形板的扳手，用板手敲擊扇形板,造成扇形板完全脫離上水口，導致與中包連接在一起的上水口失去支撐而墜落。
2.安全管理不到位。河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全管理不到位，管理人員安全意識不足，對竇小彬違章進入二冷室和楊尚金違規(guī)用板手敲擊扇形板行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。
3.安全教育培訓不到位。河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全教育培訓不到位，導致從業(yè)人員安全意識淡薄，對作業(yè)環(huán)境存在的危險因素認識不足。
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經(jīng)調(diào)查認定，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司
“4•11”灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
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1.竇小彬，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄機組甲班中包工，負責二號連鑄機組二流生產(chǎn)線平臺清理工作，違規(guī)進入二冷室，對此次事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在此次事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。
2.楊尚金，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄機組甲班中包工，負責該班組澆鋼工作，違規(guī)取下扇形板的扳手，用板手敲擊扇形板處理夾鋼，致使與中包連接在一起的上水口失去下方支撐而墜落，中包內(nèi)的鋼水突然間泄流而出，對此次事故的發(fā)生負有直接責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關規(guī)定對其進行處理。
3.張博坤，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄機組甲班副班長，負責協(xié)助班長劉金紅做好機組全面工作，對竇小彬違章進入二冷室和楊尚金違規(guī)用扇形板的扳手敲擊扇形板處理夾鋼等違章行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止，對此次事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關規(guī)定對其進行處理。
4.劉金紅，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄機組甲班班長，負責該班全面工作，勞動組織不合理，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的指導和協(xié)調(diào)，對竇小彬違章進入二冷室和楊尚金違規(guī)用扇形板的扳手敲擊扇形板處理夾鋼等違章行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止，對此次事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關規(guī)定對其進行處理。
5.劉新伶，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄車間主任，負責該車間全面工作，管理不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺乏有效的指導和檢查，對竇小彬違章進入二冷室和楊尚金違規(guī)用扇形板的扳手敲擊扇形板處理夾鋼等違章行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止，對此次事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關規(guī)定對其進行處理。
6.路常新，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠安全科科長，負責該廠安全生產(chǎn)督導檢查工作，督導檢查不到位，對此次事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關規(guī)定對其進行處理。
7.吳英軒，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司煉鋼廠副廠長，負責煉鋼廠全面工作，安全管理不到位，對此次事故的發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關規(guī)定對其進行處理。
8.張印波，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全處長，負責該公司安全管理工作，安全管理不到位，對此次事故的發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，建議由河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司按照本企業(yè)職工管理有關規(guī)定對其進行處理。
9.藺福成，男，河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司安全副經(jīng)理，負責該公司生產(chǎn)和安全管理工作，安全管理不到位，對此次事故的發(fā)生負有領導責任，建議其向河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司寫出深刻的書面檢查，報豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
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依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第一項之規(guī)定，建議由豐潤區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司12萬元的經(jīng)濟處罰。
五、事故防范及整改措施
（一）河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，要在全公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許施工和生產(chǎn)。對事故區(qū)域要停產(chǎn)整頓，整改完成經(jīng)驗收合格后，方可恢復生產(chǎn)經(jīng)營。
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理，進一步深化隱患排查治理，認真完善和落實各項規(guī)章制度、強化監(jiān)督，確保各項安全措施落實到位，杜絕類似事故再次發(fā)生。
（三）河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司要切實加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，要特別強化重點崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓，嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。特種作業(yè)人員必須持證上崗，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的能力。
（四）河北津西鋼鐵集團正達鋼鐵有限公司要加強設備維修管理工作，在設備維修過程中，要加強協(xié)調(diào)與溝通，作業(yè)人員要結成互保對子，切實加強作業(yè)過程中的相互保安和自我保安意識。