因誤操作導致事故屢見不鮮，因誤操作造成重大傷亡事故和經濟損失也時有報導。北京東方化工廠“6•27”火災爆炸事故和中石油吉林石化分公司雙苯廠“11•13”曝炸事故，都是操作人員疏忽大意，錯誤開關閥門導致爆炸。事故的危害和損失令石油化工行業和全社會受到極大震驚。
　　
　　為什么會出現誤操作，如何避免這樣的誤操作，其實，這才是需要企業領導人和管理者需要深刻反思的問題。石油化工行業，經常處于易燃易爆易中毒的危險環境中，一次不起眼、漫不經心的誤操作，如：開錯一個閥門、按錯一個電鈕開關、下錯一道操作指令，稍有不慎，就會造成重大事故發生。操作失誤危害巨大，必須堅決消除。
　　
　　分析誤操作形成原因，若僅僅概括為操作者責任心不強、紀律松弛、思想麻痹、技術素質低、違章操作等結論，不研究發生事故時作業人員的心理狀態和不安全行為出現的客觀原因，那么，對預防誤操作而造成重大事故的措施制定，就會缺乏針對性，實際效果也會大打折扣。任何表面的分析和草率的定論對警示教育后人效果也并不大。
　　
　　一、人為失誤與違章的共異性
　　
　　事故致因理論證明，造成事故的直接原因主要是人的不安全行為和物的不安全狀態兩種因素。現代安全生產中，物的不安全因素具有一定的穩定性，而人則由于其自身及社會的影響，具有相當大的隨意性和偶然性，是激發事故發生的主要因素。有資料表明：80％以上的事故是由于人為違章、失誤造成的。人為失誤是事故發生的主要原因之一，研究人為失誤規律，對控制事故發生具有重要意義。
　　
　　人過失、差錯、誤操作可統稱為失誤，它是指人的行為結果偏離了規定的目標，或超出了可接受的界限，并產生不良的影響。失誤與違章的區別，前者是執行者的知識水平和工作能力問題而出現差錯，帶有較大的盲目性和隨機性；后者是知道應該如何操作而有意違反，帶有明顯的故意性和習慣性，是一個思想認識和工作態度問題。違章與失誤的共性是它們都偏離了事物發展所應遵循的客觀規律。
　　
　　人失誤產生的主要原因，是一個很復雜的問題。既有人的主觀原因，也有客觀原因；有生理、心理因素，也有環境因素。產生失誤的主觀因素有：技術素質差、不良習慣、僥幸心理、貴住心不強、精神不集中等。生理、心理因素主要指人的視覺、聽覺、嗅覺、記憶情況，以及疲勞、情緒等狀態。環境因素主要指作業場所的塵毒危害、工業噪聲、環境溫度及照明等。
　　
　　因為人本身具有不穩定性，一個人的行為總是受到多方面的影響，包括身體狀況、心理壓力、環境制約等，所以當一個人的行為受到這些因素的干擾時，就容易產生失誤。著名的“墨菲定律”也證明了這一觀點。由此說明，在生產工作中，人的失誤很難杜絕。但應該采取積極有效的、可行的預防措施，努力減少各種失誤，即使發生失誤也不能造成重大損失。零失誤、零錯誤永遠是人們追求的目標。
　　
　　二、如何防范人為失誤事故
　　
　　1.要加強安全教育培訓。提高人的安全素質
　　
　　大力開展安全教育與訓練，使操作人員端正安全態度，自覺遵守安全法規，加強工作責任感，養成嚴謹作風，培養安全習慣，自主自律管理，提高事故的判斷、預測和處理能力，有效減少人因事件。
　　
　　2.改善人機環系統安全狀況，提高系統整體的可靠性
　　
　　保證機械設備、電器儀表的制造安裝質量，提高日常檢修維護永平，消除裝置設備和電氣儀表的隱患。采取科學的手段來彌補人的不足，防止誤操作造成事故。如：重要設備或工藝過程，要有緊急停車和放空泄壓的安全聯鎖裝置；安裝固定可燃性氣體，有毒氣體檢測報警裝置；對重要安全設施要采用限位開關、聲光報警信號和自動停車功能；對易發生人身傷害轉動設備、危險設施，危害場所安裝防護罩、防護欄、警戒線和警示標志；在防爆區域內，做好防雷防靜電接地，并達到系統整體防爆性能。
　　
　　不斷提高系統本質安全化程度，當發生誤操作時，系統應給出提示或警報，或有防范誤操作的執行功能；改善、優化人機界面狀況以及環境因素，從而達到提高系統安全性的目的。
　　
　　3.執行作業審批和確認復檢制度
　　
　　合理規劃勞動組織和作業方法。石油化工生產，設備繁多，管道密如蛛網，稍不注意就容易發生操作錯誤。對特殊作業、危險性較高的作業，實行作業審批是非常必要的手續，審核作業者資格、能力及作業準備、作業措施；對作業環境、作業對象和作業行為實施確認復檢是必不可少的環節，可糾正異常或不安全的行為，防止操作失誤。生產中有很多部位靠閥門控制流向和流量，有許多事故是因閥門開關錯位造成的，執行一人開關閥門后、另一人操作復查確認，可大量減少失誤的概率。
　　
　　4.重視作業人員、生產要素、作業方法的臺理組織、配置及設計
　　
　　不良的作業組織使人情緒低落；不良的生產要素配置使作業效率和作業質最低下；不良的作業方法容易使作業者疲勞，發生差錯；不良的心理情緒導致思維和行為異常。這些因素都非常容易引發事故發生。如：派發任務需要具備一定條件，需派有資格、資歷的人員去完成；多天夜班工作改為盡可能少的連續夜班天數，如此可減輕員工疲勞程度，提高其精神注意力等等。
　　
　　開錯一個閥門，引發重大火災爆炸事故，反映的是管理背后的缺陷、禍嗣和薄弱環節。面對誤操作已經造成的種種事故災難，每個企業應該針對具體情況，預測、預想、預查可能導致事故發生的途徑，排除隱患，如誤操作、誤使用、誤告知，設備失修、腐蝕，工藝失控、物料不純、跑料泄漏等，早預防、早發現、早排除，早采取對策，防止人的各種失誤造成事故或災難。