事故經過

　　某化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。該廠維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。

　　徐某首先找來操作工關閉了加氨閥門前后兩道閥門，并牽來一根水管在閥門填料上澆水，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧，又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。

　　臨近崗位的操作人員和安全員發現險情后，紛紛從各處提著消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，噴水壓制和稀釋氨霧；有的穿上防化服，戴好防毒面具，沖進氨霧中協助處理。聞訊后趕到的廠領導協助車間指揮，生產調度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，最終事故得到有效控制。

　　事故原因

　　1、合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，沒有制訂周密完整的檢修方案，沒有認真落實必要的安全措施，維修工徐某也在沒有任何檢修方案的情況下盲目接受任務。

　　2、合成車間領導在獲知加氨閥門填料泄漏后，沒有給予足夠的重視，沒有向生產、設備、安全環保部門按程序匯報，只是自作主張，草率行事，擅自處理。

　　3、當加氨閥門填料沖出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統一，手忙腳亂，延誤了事故處置的最佳時間。

　　4、加氨閥門前后備用閥內漏，合成車間對危險化學品事故處置思想上麻痹，重視不夠，安全意識嚴重不足。人員組織不力，只派一名維修工去處理； 物質準備不充分，現找現領閥門；檢修作業未做到“無壓當有壓、無液當有液、無險當有險”。

　　預防措施

　　1、安全環保部責成合成車間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車間、崗位學習，開展事故案例教育，并展開為期一周的事故大討論，要求人人談認識，人人寫體會，簽字登記在案。

　　2、責成合成車間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學事故處置救援搶險搶修模擬演練，要求人人都學會氨泄漏搶險搶修處置方法，把“預防為主”真正落到實處。

　　3、組織操作工和全體維修工進行化學危險品事故處置方法的安全技術知識培訓，組織全員性的消防、防化、防護器材的使用知識培訓，在合成車間內形成一道預防化學事故和防消事故的牢固大堤。

　　4、發動全廠職工提合理化建議，查找身邊的事故隱患，力爭早發現早整改，及時處理，從源頭上堵住事故隱患漏洞，為生產創造一個安全穩定的環境。