一、事故經(jīng)過

　　1、事故前有關(guān)設(shè)備狀況

　　2000年5月11日中午13:00時(shí)許，運(yùn)行人員通知汽機(jī)檢修，#4A小機(jī)保安油壓低，潤(rùn)滑油壓高。中午13:30分，諫壁電廠王勤、金峰辦理405—032號(hào)“#4機(jī)A小機(jī)潤(rùn)滑油壓力調(diào)整”熱力機(jī)械工作票并進(jìn)行工作，當(dāng)時(shí)檢查工作油壓值為9.5KG，調(diào)整減壓閥半圈油壓無變化，即恢復(fù)原位。將所開的405—032號(hào)工作票辦理“作廢”。

　　2、4A小機(jī)第一次停運(yùn)（跳閘）

　　5月12日1時(shí)許，當(dāng)值值班人員發(fā)現(xiàn)4A小機(jī)直流油泵在運(yùn)行狀態(tài)，當(dāng)時(shí)4A小機(jī)潤(rùn)滑油壓179Kpa，A主油泵運(yùn)行，B主油泵備用，聯(lián)鎖投入，經(jīng)查曲線和事故追憶，發(fā)現(xiàn)直流油泵聯(lián)啟時(shí)的潤(rùn)滑油壓約130Kpa。

　　1:01分，值班人員在確認(rèn)直流油泵聯(lián)鎖在投入位置后，將直流油泵停下，見潤(rùn)滑油壓下降很快（最低值約124Kpa），隨即將直流油泵重新聯(lián)啟，此時(shí)，4A小機(jī)保護(hù)動(dòng)作跳閘（后經(jīng)熱工查為“潤(rùn)滑油壓低”保護(hù)動(dòng)作），見電泵未聯(lián)啟，即手啟電泵，恢復(fù)鍋爐給水正常。1:07分，4A小機(jī)轉(zhuǎn)速為零，潤(rùn)滑油壓為161Kpa。在此過程中“潤(rùn)滑油壓低”報(bào)警信號(hào)一直未發(fā)出。

　　4A小機(jī)跳閘后，運(yùn)行人員對(duì)小機(jī)潤(rùn)滑油系統(tǒng)做了啟動(dòng)試驗(yàn)，結(jié)果如下：

　　①A主油泵與直流油泵運(yùn)行，停止直流油泵，潤(rùn)滑油降至102Kpa直流油泵又聯(lián)啟，潤(rùn)滑油壓升至166Kpa。

　　②A、B主油泵分別單獨(dú)運(yùn)行與A、B主油泵同時(shí)運(yùn)行，潤(rùn)滑油壓均為20Kpa左右。

　　3、4A小機(jī)第一次啟動(dòng)

　　1:50分，檢修人員到現(xiàn)場(chǎng)調(diào)整減壓閥后，A主油泵運(yùn)行，潤(rùn)滑油壓穩(wěn)定為189Kpa。1:55分，4A小機(jī)沖轉(zhuǎn)，2:11分，轉(zhuǎn)速3000rpm，2:18分，交鍋爐運(yùn)行。2:22分值班員發(fā)現(xiàn)直流油泵又聯(lián)啟（盤上顯示聯(lián)啟時(shí)間2:20分,此次也無“潤(rùn)滑油壓低”信號(hào)報(bào)警），再次通知檢修，2:45分檢修人員再次到場(chǎng)處理減壓閥缺陷，在調(diào)整過程中，潤(rùn)滑油壓由160Kpa降至135Kpa，小機(jī)推力瓦溫度顯著上升，運(yùn)行值班員并將這一情況告知檢修人員。

　　4、4A小機(jī)第二次停運(yùn)（打閘）

　　3:05分，小機(jī)推力瓦溫度（測(cè)點(diǎn)05T3917）達(dá)85℃，且仍上漲，盤上手打A小機(jī)，該測(cè)點(diǎn)溫度迅速下降至40℃。在前述過程中，汽機(jī)值班員曾注意到小機(jī)推力瓦另一測(cè)點(diǎn)05T3918推力瓦工作面溫度顯示未與測(cè)點(diǎn)05T3917同步增加，而是在一固定值不變。當(dāng)時(shí)認(rèn)為是測(cè)點(diǎn)質(zhì)量壞，但并未將此一情況做出匯報(bào)并通知檢修人員。3:30分，檢修人員要求停直流油泵，繼續(xù)調(diào)整減壓閥，調(diào)至4:50分，無法將潤(rùn)滑油壓調(diào)至穩(wěn)定，告知運(yùn)行白班處理。12日上午，檢修人員繼續(xù)調(diào)整4A小機(jī)減壓閥未果，下午更換一新的減壓閥，16:50分終結(jié)工作票。

　　5、4A小機(jī)第二次啟動(dòng)

　　17:12時(shí),啟動(dòng)4A小機(jī)油系統(tǒng),調(diào)整潤(rùn)滑油壓為148Kpa,18:59時(shí)小機(jī)沖至3000rpm，19:18時(shí)并4A小機(jī)減電泵出力，19:35時(shí)電泵退出運(yùn)行。19:40時(shí)4A小機(jī)再循環(huán)調(diào)門波動(dòng)，熱工告無法處理，關(guān)4A小機(jī)再循環(huán)前截門。20:30分4A小機(jī)入口流量波動(dòng)，解小機(jī)給水自動(dòng)，聯(lián)系熱工查找原因。21:10分發(fā)現(xiàn)4A小機(jī)低壓調(diào)門開至最大，聯(lián)系熱工檢查MEH系統(tǒng)，減少機(jī)出力，對(duì)4A小機(jī)進(jìn)行全面檢查，就地4A小機(jī)低壓調(diào)門已全開，推力軸承回油溫度高，推力軸承溫度高至70℃，支撐軸承溫度49℃。21:19分啟電泵（當(dāng)時(shí)負(fù)荷265MW），減4A小機(jī)出力，推力軸承溫度明顯下降。

　　6、4A小機(jī)第三次停運(yùn)（跳閘）

　　21:26分，4A小機(jī)轉(zhuǎn)速至3800rpm時(shí)突然跳閘，由于熱工保護(hù)在4A小機(jī)第一次跳閘時(shí)沒有復(fù)歸，熱工未查出動(dòng)作保護(hù)的記憶。4A小機(jī)推力瓦溫度隨著負(fù)荷下降而明顯下降。

　　二、設(shè)備損壞情況

　　經(jīng)初步檢查：給水泵推力軸承工作面瓦塊嚴(yán)重磨損，非工作面瓦塊輕度磨損，#3軸承烏金面過熱起皮，#4軸承類似#3軸承稍重些，給水泵軸向位移約8-9mm，泵本體部件損壞（泵芯損壞狀況待解體），推力瓦塊工作面測(cè)溫元件損壞。

　　三、事故原因

　　1、在#4機(jī)組大修結(jié)束，機(jī)組運(yùn)行剛剛幾天的時(shí)間里，4A小機(jī)減壓閥即發(fā)生運(yùn)行不穩(wěn)定的問題，4A小機(jī)減壓閥的檢修質(zhì)量存在問題。是此次事故的起因。

　　2、事故前，4A小機(jī)潤(rùn)滑油系統(tǒng)存在缺陷，但汽機(jī)檢修人員未能完成缺陷消除工作，為事故的發(fā)生埋下隱患。

　　3、在事件過程中，檢修數(shù)次調(diào)整4A小機(jī)減壓閥都未消除存在的缺陷，成為事件不斷演變擴(kuò)大的主要因素。

　　4、小機(jī)直流油泵是事故油泵，在4A小機(jī)第一次跳閘前，運(yùn)行值班員在沒有認(rèn)真分析和匯報(bào)請(qǐng)示的情況下，將直流油泵停止運(yùn)行是不適當(dāng)?shù)摹?/P>

　　5、在4A小機(jī)第一次啟動(dòng)后，運(yùn)行值班員未將推力瓦工作面溫度測(cè)點(diǎn)顯示異常的情況做出匯報(bào)并通知檢修人員，檢修人員也未對(duì)推力瓦溫度的大幅變化引起足夠的重視，失去了對(duì)推力瓦磨損做出判斷的機(jī)會(huì)。

　　6、在第二次啟停機(jī)中，運(yùn)行、檢修人員均未及時(shí)發(fā)現(xiàn)給水泵推力軸承瓦塊已經(jīng)發(fā)生磨擦。第三次啟機(jī)過程中，值班員在現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)給水泵推力瓦塊發(fā)生磨擦，導(dǎo)致軸向位移過大，給水泵本體動(dòng)靜部份損壞。

　　7、小機(jī)推力瓦溫度測(cè)點(diǎn)安裝位置不到位，不能準(zhǔn)確反映推力瓦的真實(shí)溫度，使測(cè)溫偏低，為推力瓦磨損的判斷增加了難度。

　　8、小機(jī)潤(rùn)滑油壓力低保護(hù)整定偏低（可由目前的65Kpa提高到78.5Kpa）,在小機(jī)潤(rùn)滑油壓低時(shí),惡化了推力瓦的工作狀況，未能起到完全保護(hù)的作用

　　四、事故暴露的其它問題

　　1、在4A小機(jī)第一次跳閘后，電泵未能聯(lián)啟。

　　2、熱工“小機(jī)潤(rùn)滑油壓力低”報(bào)警，在幾次直流油泵聯(lián)啟時(shí)都未發(fā)出信號(hào)。

　　五、反事故措施

　　1、檢修人員要進(jìn)一步增強(qiáng)安全意識(shí)，提高檢修、維護(hù)技術(shù)水平，維護(hù)要及時(shí)，重要設(shè)備不可以反復(fù)修而不好。在設(shè)備大小修時(shí)要堅(jiān)持“三級(jí)”驗(yàn)收制度，各盡其責(zé)，把好設(shè)備檢修和維護(hù)的質(zhì)量關(guān)，為運(yùn)行提供安全可靠的設(shè)備。

　　2、小機(jī)直流油泵聯(lián)啟情況下，運(yùn)行人員要分析直流油泵聯(lián)啟時(shí)的潤(rùn)滑油壓情況，確系潤(rùn)滑油壓低聯(lián)啟，不允許擅自停止直流油泵的運(yùn)行，應(yīng)通知運(yùn)行部專工和檢修人員進(jìn)一步對(duì)設(shè)備存在的問題做出判斷，需要停小機(jī)處理的，檢修應(yīng)申請(qǐng)停小機(jī)消除設(shè)備缺陷。

　　3、運(yùn)行人員對(duì)于發(fā)現(xiàn)的設(shè)備缺陷或異常情況（如4A小機(jī)推力瓦工作面溫度測(cè)點(diǎn)05T3918）要及時(shí)匯報(bào)并通知檢修。

　　4、熱工分部對(duì)小機(jī)推力瓦溫度測(cè)點(diǎn)的安裝情況進(jìn)行全面檢查，調(diào)整安裝位置，使其能準(zhǔn)確反映推力瓦的實(shí)際溫度，并提出推力瓦溫度高跳閘時(shí)保護(hù)方案，報(bào)批后實(shí)施。對(duì)直流油泵的聯(lián)啟定值與潤(rùn)滑油壓力低的報(bào)警及保護(hù)跳閘定值進(jìn)行校驗(yàn)與整定。

　　5、熱工分部與運(yùn)行部共同解決電泵聯(lián)啟過程中，由于密封水調(diào)整門開啟延時(shí)造成不能及時(shí)聯(lián)啟的問題，以防止電泵聯(lián)啟不及時(shí)，造成鍋爐水位異常。

　　6、運(yùn)行人員要加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的巡視檢查，特別是對(duì)大小修后設(shè)備的啟動(dòng)，一定要更細(xì)心，通過看、聽、摸、聞等手段不斷積累經(jīng)驗(yàn)，提高分析判斷設(shè)備運(yùn)行狀況的能力，做到設(shè)備發(fā)生異常及時(shí)聯(lián)系處理，避免事故擴(kuò)大。