一、事故經(jīng)過
2004年6月4日白班下午檢修公司對二期濃縮機進(jìn)行清淤處理，工作完成后由盛邦公司檢修回水泵壓力表管。為保障施工正常進(jìn)行，運行值班人員于16：20將撈渣機電流百分比（與轉(zhuǎn)速成線性關(guān)系）調(diào)低到8.0，鏈條停止轉(zhuǎn)動。（電源油泵未停），20：00恢復(fù)至12.8，啟動鏈條。21：00檢修人員到現(xiàn)場檢查未見異常。24：20一值除灰值班員巡檢#3、4爐除渣系統(tǒng)完畢，未發(fā)現(xiàn)異常情況，做交班準(zhǔn)備。24：45分二值除灰值班員接班檢查發(fā)現(xiàn)#4撈渣機不轉(zhuǎn)，一班值班員就地檢查#4撈渣機無異常，重新啟動，運行正常，簽字交班。并將撈渣機電流百分比調(diào)至18.9，#4撈渣機運行10分鐘左右跳停。二值除灰值班員重啟后發(fā)現(xiàn)油壓較低（10KG），鏈條不轉(zhuǎn)。聯(lián)系檢修人員到現(xiàn)場處理。1：30檢修公司值班人員將循環(huán)油泵濾網(wǎng)清洗之后，重新裝回，再啟動循環(huán)油泵，仍不能建立正常工作油壓（只有10KG，正常為20KG）。#4爐撈渣機無法啟動。3：00電氣檢修人員給循環(huán)油泵加載反向電壓，工作油壓可到20KG。判斷是液力偶合器液力馬達(dá)單側(cè)磨損，導(dǎo)致無法建立正常油壓。檢修公司立即組織人員解體液力耦合器搶修。10：40左右檢修公司回裝液力偶合器，#4爐撈渣機仍不能啟動。12：30左右#4爐停爐。檢修公司清渣。15：10清渣完畢。啟#4爐撈渣機成功。
二、檢修公司對設(shè)備檢查情況
檢修公司01：30分清洗濾網(wǎng)后仍不能啟動撈渣機，2：20分檢修人員對液力耦合器打開檢查。曲軸磨損正常，無脫皮現(xiàn)象。接入油管單獨試轉(zhuǎn)MR450N3T2驅(qū)動裝置完好，轉(zhuǎn)向正確，回裝后啟動撈渣機還是不動。后將原驅(qū)動MR450N3T2裝置全部解體檢查，回裝更換一個新曲軸，另外加一套密封膠圈，約10：30分左右回裝完，試轉(zhuǎn)撈渣機還不動。采用2個5T手拉葫蘆撈渣機鏈條，試轉(zhuǎn)正與反向輕微走300~450mm距離，然后不動。在13：00分左右停爐，將撈渣機4個水封輪拆卸下來，從此處用消防水把大部分灰渣沖出撈渣機外，然后啟動撈渣機一切正常。
三、安監(jiān)調(diào)查情況
6月4日14：40運行做水力系統(tǒng)切換措施。將#4爐撈渣機的運行轉(zhuǎn)速調(diào)低，（即停鏈條運行）， 15：00運行人員恢復(fù)撈渣機運行，將轉(zhuǎn)速調(diào)高至12.8左右，撈渣機鏈條實際未動。15：55運行人員檢查發(fā)現(xiàn)撈渣機運行未動，又將#4爐撈渣機轉(zhuǎn)速升高至18.8。16：20一值值班員接值長令，將#3、4撈渣機轉(zhuǎn)速調(diào)至低速運行（即油泵運行，鏈條不轉(zhuǎn)）。以上情況經(jīng)查看工業(yè)電視錄象屬實。
結(jié)論1：到16：20為止，撈渣機工作正常。
檢修人員所做反接控制電磁閥接線及現(xiàn)場數(shù)人所做觀察工作等確認(rèn)了現(xiàn)場回油壓力（0-60KG/CM2）10KG/CM2為不正常狀態(tài)，6月9日安監(jiān)所組織的實驗也不再出現(xiàn)該壓力值；
渣清理完之后，啟動撈渣機，該設(shè)備既不正轉(zhuǎn)也不反轉(zhuǎn)，之后，由檢修人員將液力馬達(dá)油管對調(diào)，該設(shè)備就可以正向運轉(zhuǎn)，對此，檢修公司無法給出解釋。
結(jié)論2：撈渣機設(shè)備（油站、控制柜、液力馬達(dá)系統(tǒng)等）存在問題。
四、事故責(zé)任與事故性質(zhì)
1、6月4日下午檢修公司在未辦理工作票的前提下，進(jìn)行工作是不對的。責(zé)任由檢修公司工作票負(fù)責(zé)人及當(dāng)班班長負(fù)責(zé)。
2、6月4日9：20－14：20運行人員做系統(tǒng)切換時，由于系統(tǒng)不嚴(yán)造成操作時間過長（9：20開始，14：20結(jié)束）。系統(tǒng)不嚴(yán)責(zé)任由檢修部鍋爐分部和檢修公司負(fù)責(zé)。運行部值班員將撈渣機電流百分比調(diào)到8，使撈渣機鏈條停止轉(zhuǎn)動的責(zé)任由運行部負(fù)責(zé)。
3、清渣后由于油管接錯，撈渣機仍轉(zhuǎn)動不起來的責(zé)任由檢修公司負(fù)責(zé)。
4、此次事故的主要責(zé)任為鍋爐分部、檢修公司，次要責(zé)任為運行部。
事故性質(zhì)：一類障礙。
五、事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題：
在撈渣機事故調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)檢修部、運行部門存在下列問題：
1、工業(yè)電視作為對撈渣機運行狀態(tài)的實時監(jiān)視系統(tǒng)，運行沒有充分利用起來，Ⅱ期撈渣機工業(yè)電視放在Ⅱ期負(fù)壓除灰控制室，而不是撈渣機除灰系統(tǒng)值班室，運行值班人員無法看到電視。
#4撈渣機現(xiàn)場照明燈泡壞了之后長期沒恢復(fù)，晚間工業(yè)電視啥也看不到，暴露了這類小缺陷管理上的麻痹，其結(jié)果是直接導(dǎo)致夜間設(shè)備監(jiān)視形同虛設(shè)，運行各班長要反思，杜絕這類瀆職現(xiàn)象的發(fā)生。
2、運行巡視責(zé)任心急待加強，#4撈渣機是夜班接班班員接班巡視時才發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)值值班員未能及時發(fā)現(xiàn)撈渣機停運。運行值班員記錄不詳細(xì)、重要操作無記錄或記錄不及時不齊全。不得撕毀值班記錄。
3、此次撈渣機6月4日停運4小時，是檢修公司檢修干除渣濃縮機及更換回水泵壓力表工作所必須的安全措施，停運時間長的原因是系統(tǒng)切換時間長，閘板門關(guān)不嚴(yán)，兩個電動門電動頭長期無備件無法修復(fù)自動，手動卡澀。
4、Ⅱ期除渣系統(tǒng)投運近十年，該系統(tǒng)沒有一套完整的圖紙和中文技術(shù)資料，事故調(diào)查初期有關(guān)人員以進(jìn)口設(shè)備為借口，一問三不知，設(shè)備維護(hù)形同虛設(shè)，檢修設(shè)備責(zé)任人要反思自己的工作標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任。
5、檢修公司對5日凌晨控制油壓為10Kg而經(jīng)過對油系統(tǒng)拆裝后又恢復(fù)為20Kg不能給出一個合理的解釋。
六、采取的措施
1、運行人員在6月4日下午停止鏈條運行4小時，電機油泵繼續(xù)工作是否對設(shè)備有一定影響還要進(jìn)一步觀查。運行人員應(yīng)加強對撈渣機的監(jiān)控和巡檢，做好異常情況的記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時通知檢修人員處理。
2、請檢修公司24小時派人在現(xiàn)場值班，一旦發(fā)現(xiàn)問題與運行人員共同處理，并記錄設(shè)備各項參數(shù)，何時解除現(xiàn)場值班以安監(jiān)部通知為準(zhǔn)。
3、檢修公司對撈渣機系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，查清楚在清渣結(jié)束后，撈渣機仍轉(zhuǎn)不起來更換油管后轉(zhuǎn)起來的原因。繼續(xù)查找設(shè)備缺陷，消除設(shè)備隱患。
4、由鍋爐分部聯(lián)系制造廠家來人講課、培訓(xùn)，收集整理全部技術(shù)資料，結(jié)合此次事故進(jìn)行分析查找原因。徹底清楚液壓系統(tǒng)及控制系統(tǒng)的工作原理和各部件的作用。
5、熱工分部對手操器加記錄儀，對相關(guān)參數(shù)進(jìn)行監(jiān)視記錄，便于事故分析。
6、運行部要制訂撈渣機長時間停運的操作方案，運行部制定設(shè)備停運應(yīng)急預(yù)案。
7、將#4撈渣機列入技改項目，由熱工分部負(fù)責(zé)。
8、檢修公司維護(hù)好沖洗鏈條噴頭，解決堵渣問題。