【摘  要】根據(jù)安全生產(chǎn)管理理論和實踐，人們已經(jīng)多次印證了物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因，研究、探討且付諸實施了多種對物的不安全狀態(tài)的控制手段與方法并取得了良好的成效。但是，對于生產(chǎn)設(shè)備或設(shè)施來講，除了在使用過程中的磨損、強度降低、結(jié)構(gòu)變形、腐蝕等原因會使其處于不安全狀態(tài)以外，設(shè)備或設(shè)施在設(shè)計或安裝施工過程中的缺陷也會使其出現(xiàn)不安全狀態(tài)，形成事故隱患，并且這些隱患往往不容易被發(fā)現(xiàn)。因此，在安全生產(chǎn)管理工作中必須強化設(shè)備、設(shè)施的設(shè)計與安裝等施工過程中的缺陷控制。

　　【關(guān)鍵詞】設(shè)備設(shè)施 設(shè)計安裝 施工缺陷 影響

　　前言：生產(chǎn)過程中發(fā)生的大量事故不同程度的來自于設(shè)備或設(shè)施上的缺陷，這些缺陷可能產(chǎn)生于設(shè)備設(shè)施的結(jié)構(gòu)、強度、材質(zhì)等很多方面。當具有設(shè)計或施工缺陷的設(shè)備或設(shè)施一經(jīng)投入運行便會在短期造成事故發(fā)生。然而，某些設(shè)計或施工過程中形成的缺陷往往躲過了驗收的關(guān)卡，給日常的生產(chǎn)過程增加了事故風(fēng)險。我們可以通過以下案例來說明設(shè)備設(shè)施在設(shè)計或安裝施工過程中形成的缺陷對其安全狀態(tài)的影響。

　　一、事故案例及直接原因和主要原因分析

　　（一）某蓄電池廠合膏機膏斗墜落事故

　　1.事故經(jīng)過

　　2004年某日，某蓄電池廠四名工人正在調(diào)試新安裝的涂板機時，位于工人操作位置斜上方的重約1000公斤的鉛膏斗突然墜落，碰撞位于其下方的涂板機接膏口后轉(zhuǎn)向并減速，掉落到地面。四名操作工人聽到或看到膏斗碰撞接膏口時急速躲避，在躲避過程中碰撞了工作現(xiàn)場的其它設(shè)備，造成四名工人不同部位、不同程度的輕傷（以下稱A事故）。

　　2.現(xiàn)場勘查

　　事故后，設(shè)備生產(chǎn)單位、安裝單位和使用單位的相關(guān)人員共同勘察了事故現(xiàn)場。發(fā)現(xiàn)，鉛膏斗高度1.5米，裝滿鉛膏后重量超過1000kg。依靠4根100×10的角鋼由8根M12的普通螺栓將其垂直固定在合膏機上，8根螺栓均在不同部位被截斷，角鋼無變形，各焊縫未見開裂。據(jù)調(diào)查，安裝材料螺栓均由設(shè)備生產(chǎn)單位提供，安裝單位在設(shè)備生產(chǎn)單位技術(shù)人員指導(dǎo)下進行設(shè)備安裝工作，安裝人員未見到正式的安裝圖紙。

　　3.主要原因分析

　�。�1）鉛膏斗內(nèi)裝有攪拌鉛膏的攪翅，當作圓周運動的攪翅啟動時帶動鉛膏斗對垂直安裝的螺栓產(chǎn)生了橫向剪切力。由于連接膏斗的M12的螺栓抗剪強度不足，以至被頻繁動作的剪切力剪斷，此原因從也能直觀的作出判斷。

　　（2）經(jīng)現(xiàn)場測量和照片可以看出，螺栓直徑d與螺孔直徑D相差較大，不符合D=1.1d的螺栓與螺孔的選配要求。與此螺孔匹配的螺栓應(yīng)為M16螺栓。

　　（3）由于錯誤選用的M12螺栓的抗剪強度未達到實際工作中產(chǎn)生的剪切力，造成了角鋼端頭的8根螺栓被剪斷。

　　由此，事故的主要原因是設(shè)備生產(chǎn)單位未按照設(shè)計要求或螺孔的實際孔徑向安裝單位提供M16的螺栓，使設(shè)備安裝完成后出現(xiàn)了不安全狀態(tài)。同時，安裝單位對實際安裝的M12螺栓與螺孔不匹配未提出疑義，也是造成不安全狀態(tài)的原因之一。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》和《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》的規(guī)定，A事故的直接原因為：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（6.02.2.1機械強度不夠）。由于此原因在事故發(fā)生的所有原因中起著主導(dǎo)作用，（其他原因分析，略）故為主要原因。

　�。ǘ�）某公司高壓配電室電纜地溝蓋板移位致人墜落事故

　　1.事故經(jīng)過

　　2007年某日，某公司配電室電工王某巡視剛投入使用的高壓配電室后回值班室（高壓室隔壁）途中踏踩電纜溝鋼蓋板時，因蓋板沿電纜溝橫向移位，王某與蓋板一同墜入深1.3米的電纜溝內(nèi)，造成右足跟骨骨折（以下稱B事故）。

　　2.現(xiàn)場勘查

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查，電纜溝寬度：800mm，距離地面深度：1300mm；蓋板材料：花紋鋼板；蓋板規(guī)格：1260×900×3。蓋板底面距離四個邊緣155mm處焊有將蓋板固定在溝面的4根角鋼。

　　3.主要原因分析

　　（1）從事故現(xiàn)場電纜溝蓋板的制作和設(shè)置情況來看，由于蓋板寬度是900mm，溝寬800mm。當蓋板蓋在電纜溝上后，蓋板壓住地溝面的尺寸是兩邊各50mm，底面固定蓋板位置的角鋼距離溝壁為105mm。蓋板直接安放在溝壁邊緣的角鋼和混凝土地面上，屬于硬面接觸，摩擦阻力不大。當遇到人員踩踏時容易發(fā)生位移。由于起固定蓋板位置的角鋼到溝壁的距離遠大于蓋板與地面的重合距離，當蓋板位置橫向移動距離大于50mm時，蓋板必然會發(fā)生墜落。

　�。�2）經(jīng)調(diào)查，該公司做為甲方與施工單位在“施工協(xié)議”中對工程質(zhì)量的約定為：“按照國家有關(guān)的現(xiàn)行施工規(guī)范標準進行施工，施工質(zhì)量達到優(yōu)良標準�！辈⒔桓读耸┕た倛D。但施工單位向蓋板制作單位分包工程時未做到同時分發(fā)圖紙。

　�。�3）蓋板制作單位具有此工程施工資質(zhì)和相應(yīng)的工程技術(shù)人員，在未接到施工圖的情況下本應(yīng)指導(dǎo)工人按照《河北省工程建設(shè)標準設(shè)計〈05系列建筑標準設(shè)計圖集〉》（DBJT02—45--2005）中的“附屬建筑”圖集（圖集號05J10，第17頁的“C”項分圖）制作蓋板。但其卻無任何根據(jù)的制作出了不符合規(guī)范要求的電纜溝蓋板。

　　由上所述，電纜溝蓋板制作單位未按照圖紙或現(xiàn)行標準制作蓋板，是本次事故的直接原因。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》和《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》的規(guī)定，B事故的直接原因為：設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（6.02.1設(shè)計不當，結(jié)構(gòu)不合安全要求）。由于此原因在事故發(fā)生的所有原因中起著主導(dǎo)作用，（其他原因分析，略）故為主要原因。

　　（三）某公司開挖的熱力管網(wǎng)地下回水管道坑未做護欄致人跌入燙傷事故

　　1.事故經(jīng)過

　　2005年12月5日，剛剛投入試生產(chǎn)過程中的甲公司發(fā)現(xiàn)通道某處裂縫并有蒸汽冒出，遂請熱力管網(wǎng)施工單位（以下簡稱：乙公司）查找泄漏點并維修。12月6日，乙公司在通道上挖開了長×寬×深為2.0×1.5×0.9米的維修坑，并為夜間施工設(shè)置了臨時照明燈。維修坑挖好后不久坑內(nèi)滲出了熱水，乙公司便暫時停止了施工。12月7日19時30分左右，甲公司一名工人在前往茶爐房路過此通道時，踏入坑中，造成占全身面積51%的燙傷。（以下簡稱C事故）。

　　2.現(xiàn)場勘查

　　事故現(xiàn)場狀況為：廠房之間通道寬7.6米，甲公司在生產(chǎn)使用的工裝占用1.2米，維修坑以及堆土將通道的其他部分全部占用。維修坑的四周未設(shè)置路障或護欄，無任何標志，臨時安裝的照明燈處于關(guān)閉狀態(tài)。維修坑中有蒸汽冒出，但在夜晚無燈光時則無法看清堆土、維修坑和蒸汽。茶爐位于通道的一端，有兩條途徑可以到達茶爐。

　　3.事故其它情況調(diào)查

　�。�1）乙公司在通道上挖開維修坑后，并為夜間施工設(shè)置了臨時照明燈。但乙公司暫停施工，未打臨時開照明燈，也未設(shè)置路障、護欄和安全標志。開挖維修坑后，甲乙雙方部分管理人員到過現(xiàn)場，未對維修坑無防護裝置、無夜間警示燈和無安全標志的狀況提出整改意見。

　�。�2）事故時，通道兩旁的廠房無人工作，廠房內(nèi)的照明燈未開，通道路燈也處于關(guān)閉狀態(tài)，無法看清通道路面狀況。事故受傷者，為新調(diào)入的職工，接受三級教育的時候熟悉過此通道的狀況及茶爐的位置，當時路面狀態(tài)良好，但其不知道由休息室通向茶爐的另一條途徑。事故前兩天，事故受傷者所在單位停產(chǎn)休息，12月7日19點是其第一個工作班次，不知道通道上的狀況。

　　4.主要原因分析

　　根據(jù)事故現(xiàn)場勘查結(jié)果和事故其它調(diào)查資料分析，C事故的直接原因是施工地點處于通道中間，破開混凝土地面施工時未對施工現(xiàn)場設(shè)置警示標志，未設(shè)置圍欄和警示燈，現(xiàn)場為夜間施工設(shè)置的臨時照明燈也未打開，致使受害者通行時落入坑中。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》第26條和28條的規(guī)定。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》和《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》的規(guī)定，C事故的直接原因為：防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷（6.01.1.4無安全標志和6.01.1.5無護欄）。由于此原因在事故發(fā)生的所有原因（其他原因分析，略）中起著主導(dǎo)作用，故為主要原因。

　　二、三起事故直接原因和主要原因的共性特點

　　通過對上述三起事故直接原因和主要原因的分析，不難發(fā)現(xiàn)其具有相似之處（見表1）。

表1：事故原因?qū)Ρ缺?/P>

事故  對比項	A事故	B事故	C事故
具體原因	機械強度不夠	設(shè)計不當，結(jié)構(gòu)不合安全要求	無安全標志和無護欄
直接原因	設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷	設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷	防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷
直接原因 的人/物因素	物的不安全狀態(tài)	物的不安全狀態(tài)	物的不安全狀態(tài)
直接原因 產(chǎn)生的階段	膏斗安裝施工階段	蓋板設(shè)計與制作施工階段	維修坑施工階段
具體原因 的直觀性	隱蔽，甲方日常工作時很難發(fā)現(xiàn)	較隱蔽，甲方日常工作時不易發(fā)現(xiàn)	易發(fā)現(xiàn)，容易忽視
主要原因	設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷	設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷	安全設(shè)施缺少或有缺陷

　　根據(jù)（表1）可以明顯的看出：其一，直接原因都是“物的不安全狀態(tài)”；其二，主要原因都是“物”存在缺陷；其三，直接原因產(chǎn)生的階段均處于“物”的設(shè)計或安裝施工階段，而不是在企業(yè)日常的生產(chǎn)過程之中；其四，從三起事故具體原因的直觀性來看，A、B事故在工程投入使用后不容易發(fā)現(xiàn)“物”的不安全狀態(tài)，而C事故則因為“物”的不安全狀態(tài)太明顯了，以致人們會錯誤的認為路過此地的人都會注意安全的，因而忽視了異常狀態(tài)下安全防護裝置的作用。由此，對設(shè)備設(shè)施的設(shè)計或安裝施工缺陷導(dǎo)致的事故隱患絕不可以輕視。

　　三、強化對設(shè)計或施工過程的控制，減少設(shè)備設(shè)施的缺陷

　　根據(jù)對上述三起事故案例的分析，得出這樣的結(jié)論。事故隱患不僅僅發(fā)生在日常的生產(chǎn)作業(yè)過程中，在設(shè)備設(shè)施的設(shè)計或安裝施工階段形成的缺陷同樣會帶來不可容許的事故風(fēng)險；并且由于這些隱患帶有很大的隱蔽性，使其潛在的危害更甚于日常生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的事故隱患。由于大部分企業(yè)一般都是將設(shè)備設(shè)施的設(shè)計或安裝等施工委托乙方實施，如若甲方不認真履行監(jiān)管責任，設(shè)備設(shè)施的缺陷一旦躲過了驗收移交關(guān)，事故必然會禍及甲方的人員。因此，企業(yè)在涉及到設(shè)備設(shè)施的設(shè)計、制作、安裝時不僅要與乙方簽定安全生產(chǎn)協(xié)議，強化乙方的安全責任，更要將設(shè)備設(shè)施的設(shè)計、制作、安裝過程的關(guān)鍵節(jié)點納入監(jiān)管范圍。從圖紙會審→技術(shù)交底→材料材質(zhì)→制造安裝→設(shè)備調(diào)試→驗收移交等環(huán)節(jié)確定安全監(jiān)管事項和責任人員，以便超前發(fā)現(xiàn)并整改事故隱患。這不僅符合安全經(jīng)濟學(xué)的觀點，更符合管理關(guān)口前移和設(shè)備設(shè)施本質(zhì)安全化的要求。

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