一、 事故概況及經過

　　1988年10月7日，山西省地方航空公司一架伊爾—14型B—4218號飛機，在山西省臨汾市執行游覽飛行任務中失事，機上旅客44名，機組4名，除4名旅客被救出以外，其他人員全部遇難，另有2名路上行人也不幸遇難。

　　1988年10月7日，B—4218號機由機長陳某（右座，公司副經理）、正駕駛王某（左座，當日主飛）駕駛，于13時20分從空軍臨汾機場由南向北起飛，飛機滑跑約900米離地轉入正常上升，飛越近距導航臺（距跑道北頭1000米）上空后，向左轉彎，據向現場目擊者調查了解，此時機頭突然下沉，高度下降，接著飛機搖擺著向地面墜去。左機翼擦過臨汾地區福利工廠一座高12．04米的樓房房頂，左大翼變形，左大翼前緣防冰加溫管處與大翼分離，墜落在路面上。飛機將一根水泥電線桿和八棵楊樹撞斷。飛機越過公路，飛機頭方向與原航跡倒轉180度，撞在路西一家新橋飯店屋頂上，飛機左翼撞摟點距墜地點46．7米，失事地點在跑道北端其方位7度1950米處，飛機從起飛滑跑至墜地失事約一分半鐘。一臺發動機失效，飛行員要在極短時間內（墜落過程僅15秒鐘）對這樣特殊的情況發現、判斷并做出正確的反應是相當困難的。經過對這次事故的綜合分析，最大可能是該飛機左發動機直接注油泵傳動軸在空中因疲勞折斷而中斷供油，造成左發動機失效。

　　一、 存在問題

　　1．4218號機只有14個座位和一張沙發床，而當日公司安排了44名乘客，違反了民航局（84）067號文件關于旅客必須有固定座位的規定。

　　2．民航運輸業務工作手冊明文規定，載客飛行應做艙單，購票應有單位證明，而公司在售票時既沒驗證，也不做艙單。

　　3．該次飛行未按規定對旅客在登機前作安全檢查。

　　4．該次飛行個別飛行員帶病參加飛行，違反了民航飛行條例第67條中關于禁止放行飛行的有關規定。

　　5．公司與空軍十二飛行學院所簽訂的協議中有關“專場飛行應由公司負責飛行指揮’的條款是不適當的。公司無合格的飛行指揮員，也違背了國務院、中央軍委關于“經批準使用空軍機場起降的民用飛機，應服從駐場空軍的統一指揮調度”的精神。

　　6．公司的維修工作記錄不齊全，飛機、發動機、附件履歷本保管不妥，放在飛機上以至燒毀，無據可查。不符合民航管理規定。

　　7．公司申請的經營項目沒有空中游覽飛行，顯然該公司經營的游覽業務超出了經營范圍。

　　二、 應吸取的教訓

　　1．要牢固樹立“安全第一”的思想，在經營管理和組織實施飛行中一定要把保證飛行安全放在首位，正確處理好安全與生產的關系，要在保證飛行安全的前提下完成各項任務，要大力加強安全思想教育，從公司領導到每個職工都要樹立為飛行服務，對安全負責的精神，做到人人關心安全，切實把好安全關。

　　2．建立健全規章制度。公司要按照國務院、民航局有關的法令條例規定，盡快地建立起自己的一整套規章制度，特別是有關機務維修、飛行組織、商務管理等方面的規章。

　　3．要明確飛行指揮必須由合格的航行管制員指揮。

　　4．嚴格把好飛行員身體關。空勤人員除按規定每年進行大體檢外，在有條件的地方，每次執行任務前應進行體檢，身體不合格的，不準參加飛行。

　　5．進行安全整頓。公司應進行全面整頓，要從經營管理，飛行組織領導規章制度等方面查找不安全因素，認真吸取事故教訓制定改進措施，經過驗收合格后方可繼續營業。