某項目部工作人員在做短路線接引工作時走錯間隔，造成CT經(jīng)梯子對地放電，220KV母差保護(hù)正確動作，220KV南母線所帶元件全部跳閘，3臺機(jī)組停運(yùn)，構(gòu)成一類設(shè)備障礙一次。

　　一、事件經(jīng)過

　　事前狀態(tài)：

　　事發(fā)前04號機(jī)組處于啟動準(zhǔn)備階段，按計劃，汽輪機(jī)定速后將進(jìn)行發(fā)變組短路試驗(yàn)。試驗(yàn)前要在04號主變5538開關(guān)至CT間接引短路線，5538開關(guān)位于變電所偏東部位置，東西兩側(cè)相鄰開關(guān)間隔均為帶電運(yùn)行設(shè)備。西側(cè)間隔為8號機(jī)（100MW）對應(yīng)的4號主變5528開關(guān)及CT，各開關(guān)間隔之間沒有隔欄，運(yùn)行中的開關(guān)間隔與建設(shè)中的開關(guān)間隔沒有明顯的區(qū)分標(biāo)識。

　　事發(fā)過程：

　　項目部電氣工地班長吳某安排本班組工作人員李某、李某某（臨時工）準(zhǔn)備做04號主變5538開關(guān)至CT間短路線接引工作，下午14時45分，李某、李某某在未辦理工作票的情況下，擅自進(jìn)入變電所到位于5538開關(guān)西側(cè)約30米處作為臨時庫房的一小鐵房中準(zhǔn)備梯子（材質(zhì)為鋁合金）及短路線等物品。隨后將梯子向5538間隔運(yùn)送，當(dāng)走至5528間隔時，誤認(rèn)為已經(jīng)到工作地點(diǎn)5538間隔，李某某將梯子立在地上并靠向運(yùn)行中的5528間隔A相CT，當(dāng)梯子上部靠近CT一次帶電部位發(fā)生放電瞬間，李某某將手松開，梯子繼續(xù)倒向CT，造成CT一次帶電部位經(jīng)梯子接地，造成220KV母差保護(hù)動作，220KV南母線所帶元件全部跳閘， 8號機(jī)、01號機(jī)、02號機(jī)停運(yùn)，人員沒有受傷。

　　  二、原因分析

　　（一）項目部電氣工地李某、李某某（臨時工）在將梯子運(yùn)送到5538間隔時不對間隔進(jìn)行認(rèn)真辯認(rèn)，錯入帶電的5528間隔是造成此次事件的直接原因。

　　（二）作業(yè)人員不辦理工作票、班長交待工作不清，在沒有準(zhǔn)確試驗(yàn)日期的情況下進(jìn)行短路線接引工作、對變電所運(yùn)行通道管理不善是造成此次事件的間接原因。

　　三、暴露問題

　　（一）工作人員進(jìn)入變電所不辦理工作票，進(jìn)入帶電現(xiàn)場不對作業(yè)區(qū)進(jìn)行認(rèn)真辯認(rèn)從而走錯間隔，在變電所內(nèi)設(shè)立存放物品的倉庫等屬于嚴(yán)重違章行為。工作前技術(shù)交底不清，沒有進(jìn)行危險點(diǎn)分析，沒采取任何安全措施，作業(yè)前沒有對臨時工交待清楚作業(yè)內(nèi)容和安全要求，安全生產(chǎn)管理不規(guī)范；

　　（二）項目部對施工單位安全管理不到位，對不辦理工作票進(jìn)入變電所的習(xí)慣性違章行為沒有采取有效的管理措施；

　　（三）發(fā)電公司對變電所運(yùn)行通道不按規(guī)定管理，按“發(fā)電公司變電所安全生產(chǎn)管理規(guī)定”，出、入變電所都應(yīng)隨手將運(yùn)行通道門鎖好，而實(shí)際上沒有做到進(jìn)入變電所后隨手鎖門，使得非運(yùn)行人員可隨意進(jìn)出。變電所內(nèi)運(yùn)行開關(guān)與建設(shè)階段代保管的開關(guān)沒有任何隔離措施，沒有明顯的標(biāo)識；

　　（四）安全生產(chǎn)管理不到位。在一次作業(yè)中，出現(xiàn)了多方面的不符合項，說明項目部、發(fā)電公司的日常安全管理不嚴(yán)格、不規(guī)范，對違章作業(yè)查處不力，存在長期習(xí)慣性違章行為。

　　四、防范措施

　　（一）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，加大對無票作業(yè)等習(xí)慣性違章作業(yè)的監(jiān)督、檢查和考核，重新學(xué)習(xí)各項規(guī)程，將習(xí)慣性作業(yè)與規(guī)程對照檢查，深挖習(xí)慣性違章。

　　（二）加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)，提高作業(yè)人員安全意識和責(zé)任意識，針對作業(yè)實(shí)際情況認(rèn)真進(jìn)行危險點(diǎn)分析，并采取有效的安全措施，控制或降低作業(yè)的危險性，措施不到位不開工。

　　（三）加強(qiáng)對施工隊伍的管理和考核，嚴(yán)格區(qū)分運(yùn)行區(qū)域和在建或檢修區(qū)域，界限不清的要盡快制定整改計劃進(jìn)行整改。