2003年5月24凌晨，湖北某化工公司發生了一起因操作失誤、違反操作規程導致煤球碳化罐內氣體沖出、2人受傷的事故。

    一、事故經過

    5月24日零時15分許，該化工公司煤球車間碳化崗位操作工L某，接班停7#罐后便通知下7#罐煤球。按規定，必須由二樓小回收崗位人員在操作記錄上簽名打開上蓋后，下罐工才能簽名打開下罐蓋下罐，而當時樓上回收崗位人員還未到崗。L某為趕時間，便交由下罐工T某先簽名打開下蓋下煤球。T某松了2個螺栓后，怎么也扳不動第三個螺栓，便喊來另一名下罐工W某，2人合力用專用扳手扳。突然，罐內沖出大量氣體，當場致T某、W某2人受傷，其中T某傷勢嚴重。在T某、W某2人卸下蓋的同時，二樓的X某也在擰上蓋的螺栓，也是怎么也擰不動，一看壓力表，表上壓力仍為0.8Mpa，X某立即去找L某，經檢查，L某停的是8#碳化罐。

    二、事故原因

    1．操作工L某未經確認就誤將8#碳化罐當作7#碳化罐停了，停罐后又不做認真檢查就匆忙通知下罐，且在這期間又不按先上后下的簽名順序進行，這是造成此起事故的主要原因。

    2．下罐工T某和W某在下罐操作過程中發現異常，不認真查找原因，反而違反操作規程盲目蠻干（規程規定，操作上、下碳化罐螺栓時嚴禁使用加力桿，更不得2人或2人以上共同操作），是造成 起事故的直接原因。

    3．像這種誤操作，已不止出現一次，只是因為種種原因及時發現而未釀成嚴重后果而沒有引起足夠的重視，也未制定相應的有力的防范措施，此閃事故的發生實屬必然。

    三、防范措施

    1．在以后的停罐作業中，必須由2名操作工同時到現場，1名操作，1名監督、核實，避免誤操作。

    2．根據事故處理“四不放過”原則，對事故的相關責任者予以處罰，讓全體員工吸取教訓，從思想上得到警示，杜絕類似事故的發生。

    3．公司制定計劃，對全員分班分批進行安全知識和安全技術培訓，提高員工對操作規程的熟練程度，提高員工的安全意識、安全技能及嚴格執行操作規程的自覺性。

    4．公司加大對違章違紀違反工藝紀律及操作規程等行為的檢查考核力度，進一步完善事故責任追究制度。