1、廣義事故和狹義事故的定義
廣義事故的定義(事故與能量、物質(zhì)和信息的關(guān)系):事故是事故的維度在時(shí)空嵌套的結(jié)果。
狹義事故的定義(具體事故與危險(xiǎn)點(diǎn)的關(guān)系):具體事故是危險(xiǎn)點(diǎn)在時(shí)空嵌套的結(jié)果。
系統(tǒng)的事故狀態(tài)可以表述為在多維空間瞬間形成的一個(gè)幾何圖形。這個(gè)幾何圖形是滿足這個(gè)或那個(gè)能量、物質(zhì)和信息條件的點(diǎn)的軌跡。一般來說,這個(gè)幾何圖形如果由n個(gè)條件給出,那么這個(gè)幾何圖形就是多維空間中n個(gè)維度的點(diǎn),也就是說,事故形成于n個(gè)維度條件在時(shí)空的嵌套。
廣義事故之幾何圖形是抽象的。廣義事故是系統(tǒng)中的客觀存在。廣義事故無時(shí)無刻不在系統(tǒng)之中醞釀或者萌生,隨著時(shí)間的推移,它形成的幾率永遠(yuǎn)不可以被徹底地避免,但它形成的概率又是可以被人們所認(rèn)識的。
狹義(具體)事故之幾何圖形是具象的。狹義事故的幾何圖形總是“復(fù)蹈前轍”和“歷歷可辨”的,正如人們既常見又熟識的一條直線、一個(gè)平面或一個(gè)圓柱體一樣,正如一幕幕硫化氫中毒群死群傷的相似場景千遍萬遍地重復(fù)出現(xiàn)在人們面前一樣;正如金屬鈉遇水會燃燒爆炸、鈦細(xì)粉也能在氮?dú)庵腥紵葯C(jī)理早被人知曉一樣。事故統(tǒng)計(jì)學(xué)證明,工廠發(fā)生的具體事故幾乎全部是狹義的事故。因此,狹義事故是可以被徹底地避免的事故。
廣義事故的幾率不可以被徹底避免的事實(shí),是工廠安全管理對象系統(tǒng)存在的根據(jù);廣義事故的概率可以被認(rèn)識的事實(shí),以及具體事故是完全可以被事先識別、防范、控制和避免的事實(shí),是一切安全管理學(xué)科和可靠性技術(shù)賴以發(fā)展的根據(jù)。
能夠認(rèn)識廣義事故的概率,能夠事先識別、防范、控制和避免具體的事故,其前提是正確地認(rèn)識事故的維度。對事故維度的認(rèn)識應(yīng)考慮適應(yīng)兩個(gè)層面,三個(gè)控制的研究,既要適應(yīng)對廣義事故的研究(它屬于對管理控制和行為控制的宏觀認(rèn)識的層面),也要適應(yīng)對具體事故的研究(它屬于對技術(shù)控制的微觀認(rèn)識的層面)。
2、用系統(tǒng)的觀點(diǎn)看危險(xiǎn)源
GB/T28001-2001職業(yè)健康安全管理體系規(guī)范中,把危險(xiǎn)源定義為:可能導(dǎo)致傷害或疾病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的根源或狀態(tài)。此危險(xiǎn)源的定義所描述的實(shí)際上是一個(gè)準(zhǔn)事故系統(tǒng),因此,這里的危險(xiǎn)源不能以單個(gè)的要素冠名,而只能以事故的名稱冠名;而且,這里的危險(xiǎn)源只對其要素進(jìn)行分類。危險(xiǎn)源定義中的根源或狀態(tài),既涵蓋了第一類危險(xiǎn)要素,也涵蓋了第二類危險(xiǎn)要素。
依據(jù)以上分析,危險(xiǎn)源既不可以作為危險(xiǎn)辨識的最終結(jié)果,也不可以作為直接控制的對象。
3、廣義事故的維度
雖然采用可以被普遍接受和認(rèn)可的一套共同的維度來辨識廣義事故的本質(zhì)是不可能的或者是不現(xiàn)實(shí)的,但是,為了滿足管理控制和行為控制的實(shí)際需要,為了宏觀描述的實(shí)際需要,為了學(xué)術(shù)交流和討論的實(shí)際需要,還是可以提出一些抽象的建議,以形成廣義事故的概念。在嵌套安全管理學(xué)中,有6個(gè)廣義事故維度被采用,它們是:
1)能量和危險(xiǎn)物質(zhì);
2)個(gè)體和群體的行為失誤;
3)機(jī)具、材料和作業(yè)現(xiàn)場的結(jié)構(gòu)缺陷;
4)信息和溝通的噪聲;
5)環(huán)境和時(shí)空的干擾;
6)管理決策的失誤。
雖然,廣義事故是千差萬別的,它的維數(shù)在理論上是無窮無盡的,但是,這6個(gè)廣義維度可以概括它們的全部。故而,可以將一個(gè)廣義維度看作是廣義事故的一個(gè)子系統(tǒng),或稱為一個(gè)系統(tǒng)要素。于是,也可以認(rèn)為,廣義事故是由6個(gè)要素構(gòu)成的,并且這6個(gè)要素又可分為兩類,其中的“能量和危險(xiǎn)物質(zhì)”屬于第一類危險(xiǎn)要素(此類危險(xiǎn)要素在被控狀態(tài)下沒有危害);其余的5個(gè)要素,即:“個(gè)體和群體的行為失誤”、“機(jī)具、材料和作業(yè)現(xiàn)場的結(jié)構(gòu)缺陷”、“信息和溝通的噪聲”、“環(huán)境和時(shí)空的干擾”和“管理決策的失誤”屬于第二類危險(xiǎn)要素(此類危險(xiǎn)要素可以造成第一類危險(xiǎn)要素的失控狀態(tài))。對于廣義事故,按照一個(gè)系統(tǒng)(system),也就是按照由6個(gè)系統(tǒng)要素構(gòu)成的一組系統(tǒng)要素進(jìn)行控制(包括管理控制和行為控制),是嵌套安全管理學(xué)的重要特征之一。
4、狹義事故的基本概念
4.1什么是危險(xiǎn)點(diǎn)
狹義事故(具體事故)不僅是具象的,而且它的維度(危險(xiǎn)點(diǎn))級數(shù)(個(gè)數(shù))也是有限的。對于具體事故,采用技術(shù)方法進(jìn)行辨識和控制,是嵌套安全管理學(xué)的又一個(gè)重要特征之一。
一個(gè)具體的準(zhǔn)事故系統(tǒng)是由歷歷可辨的危險(xiǎn)點(diǎn)構(gòu)成的。危險(xiǎn)點(diǎn)與危險(xiǎn)點(diǎn)之間、危險(xiǎn)點(diǎn)與危及物之間,危險(xiǎn)點(diǎn)與具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)之間、具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)與危及物之間存在著一定的有機(jī)聯(lián)系和聯(lián)系方式,于是形成了具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的三個(gè)功能維度,即結(jié)構(gòu)、秩序和牽制。據(jù)此,可以給出危險(xiǎn)點(diǎn)在時(shí)空的占位域的定義。
危險(xiǎn)點(diǎn)在時(shí)空的占位域的定義:一個(gè)具體的準(zhǔn)事故系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、秩序和牽制是這個(gè)系統(tǒng)的危險(xiǎn)點(diǎn)在時(shí)空的三個(gè)占位域,即:結(jié)構(gòu)域、秩序域和牽制域。
定義具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)及其危險(xiǎn)點(diǎn)的三個(gè)占位域的目的,是為了充分、深入地辨識危險(xiǎn),是為了找到具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)中全部的危險(xiǎn)點(diǎn)。為達(dá)此目的,必須假設(shè)一個(gè)理想的安全控制系統(tǒng)作為參照系。在這個(gè)理想的安全控制系統(tǒng)中的:
1)完美無缺的子系統(tǒng)及其機(jī)能的危險(xiǎn)態(tài)表述即是具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)域內(nèi)的危險(xiǎn)點(diǎn);
2)周全、合理和有效的程序和規(guī)則的危險(xiǎn)態(tài)表述即是具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的秩序域內(nèi)的危險(xiǎn)點(diǎn);
3)無懈可擊的約束手段的危險(xiǎn)態(tài)表述即是具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的牽制域內(nèi)的危險(xiǎn)點(diǎn)。
由于具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、秩序和牽制是具體存在的,所以對它們也是可以通過技術(shù)方法求得“歷歷可辨”的。因此,對于技術(shù)控制來講,是首先沿著具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的具體結(jié)構(gòu)、秩序和牽制的占位域辨識全部的危險(xiǎn)點(diǎn),繼而對危險(xiǎn)點(diǎn)施以具體技術(shù)手段的控制,最終瓦解危險(xiǎn)源的準(zhǔn)事故狀態(tài)。
綜上所述,可以得到危險(xiǎn)點(diǎn)的定義。
危險(xiǎn)點(diǎn)的定義:將理想的安全控制系統(tǒng)所必備的結(jié)構(gòu)點(diǎn)、秩序點(diǎn)和牽制點(diǎn)以危險(xiǎn)態(tài)表述,即是危險(xiǎn)點(diǎn),同時(shí)這個(gè)系統(tǒng)也轉(zhuǎn)而被表述為準(zhǔn)事故系統(tǒng);危險(xiǎn)點(diǎn)是通過使用具體的技術(shù)可以得到辨識和控制的點(diǎn),特別地,通過控制危險(xiǎn)點(diǎn)可以瓦解準(zhǔn)事故系統(tǒng)的危險(xiǎn)狀態(tài)。
4.2危險(xiǎn)點(diǎn)的必要條件
具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)依據(jù)其結(jié)構(gòu)、秩序和牽制而存在,離開了具體的結(jié)構(gòu)、秩序和牽制也就不會有具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的定義。因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)、秩序和牽制是危險(xiǎn)點(diǎn)的三個(gè)占位域,它能夠確定各種性質(zhì)、機(jī)能和狀態(tài)的危險(xiǎn)點(diǎn)所在的具體的時(shí)空位置,從而使危險(xiǎn)點(diǎn)可以得到控制,并且是有安全裕度的控制。
正是因?yàn)榫邆淞擞邪踩6鹊目刂疲强刂屏宋kU(xiǎn)點(diǎn)就等于超前和超安全地控制了事故,所以具體事故的定義才具有意義。但危險(xiǎn)點(diǎn)的定義只是確指了危險(xiǎn)點(diǎn)所在的時(shí)空位置,據(jù)此還不足以找到一個(gè)事故系統(tǒng)的完整的一組危險(xiǎn)點(diǎn),因此,可以通過制定危險(xiǎn)點(diǎn)的必要條件來輔助判定危險(xiǎn)點(diǎn),使得按此條件找出的事故系統(tǒng)的危險(xiǎn)點(diǎn)既完整又占滿結(jié)構(gòu)、秩序和牽制三個(gè)占位域;并且規(guī)定,占滿結(jié)構(gòu)、秩序和牽制的三個(gè)占位域并滿足危險(xiǎn)點(diǎn)的必要條件,是衡量一個(gè)事故系統(tǒng)具備完整的一組危險(xiǎn)點(diǎn)的兩個(gè)必要判定條件,前者稱為占位域條件,后者稱為危險(xiǎn)點(diǎn)條件。
危險(xiǎn)點(diǎn)應(yīng)同時(shí)滿足的必要條件總共有6個(gè):
1)危險(xiǎn)點(diǎn)影響其它事件的程度是直接的;
2)危險(xiǎn)點(diǎn)影響其它事件的性質(zhì)是確切的、直觀的;
3)構(gòu)成一個(gè)具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的危險(xiǎn)點(diǎn)不能少于3個(gè),且必須占滿三個(gè)占位域;一個(gè)具體的準(zhǔn)事故系統(tǒng)總是對應(yīng)著有限個(gè)(最少為1個(gè))項(xiàng)事故,構(gòu)成任何一個(gè)項(xiàng)事故的危險(xiǎn)點(diǎn)也不能少于3個(gè),且必須占滿三個(gè)占位域;一個(gè)項(xiàng)事故總是對應(yīng)著有限個(gè)(最少為1個(gè))子事故,構(gòu)成任何一個(gè)子事故的危險(xiǎn)點(diǎn)同樣不能少于3個(gè),且必須占滿三個(gè)占位域。例如,具體準(zhǔn)事故、項(xiàng)事故和子事故系統(tǒng)都不能由一個(gè)屬于能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的危險(xiǎn)點(diǎn)和一個(gè)屬于危及物的危險(xiǎn)點(diǎn)構(gòu)成,因?yàn)檫@種缺失占位域的情況,使得對危險(xiǎn)點(diǎn)的控制失去了安全裕度。
4)危險(xiǎn)點(diǎn)是可以識別、可以消除或者可以隔離、可以避免、可以防護(hù)、可以控制的事件;
5)危險(xiǎn)點(diǎn)是只構(gòu)成且只屬于某個(gè)特定的具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的事件。
6)項(xiàng)事故的完整的一組危險(xiǎn)點(diǎn)中的部分危險(xiǎn)點(diǎn)可以嵌套導(dǎo)致事故,且從子事故的角度看,項(xiàng)事故的個(gè)別危險(xiǎn)點(diǎn)可能是多余的。
依據(jù)以上分析,危險(xiǎn)點(diǎn)是危險(xiǎn)辨識的最終結(jié)果,同時(shí)也是可以直接實(shí)施控制的對象。
《嵌套安全管理學(xué)》詳細(xì)闡述了利用上述定義對危險(xiǎn)進(jìn)行辨識和控制的方法。
摘編自常占利《嵌套安全管理學(xué)》,僅供參考,以原書為準(zhǔn)。
改編版:
事故的定義
1)廣義事故的定義(事故與能量、物質(zhì)和信息的關(guān)系):廣義事故是廣義事故的維度在時(shí)空嵌套的結(jié)果。
2)具體(狹義)事故的定義(具體事故與危險(xiǎn)點(diǎn)的關(guān)系):具體事故是危險(xiǎn)點(diǎn)在時(shí)空嵌套的結(jié)果。
危險(xiǎn)點(diǎn)在時(shí)空的占位域的定義
一個(gè)具體的準(zhǔn)事故系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、秩序和牽制是這個(gè)系統(tǒng)的危險(xiǎn)點(diǎn)在時(shí)空的三個(gè)占位域,即:結(jié)構(gòu)域、秩序域和牽制域。
建立危險(xiǎn)點(diǎn)占位域的概念,其目的是為了充分、深入地辨識危險(xiǎn),是為了找到具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)中全部的危險(xiǎn)點(diǎn)。為達(dá)此目的,必須假設(shè)一個(gè)理想的安全控制系統(tǒng)作為參照系。在這個(gè)理想的安全控制系統(tǒng)中的:
(1)完美無缺的子系統(tǒng)及其機(jī)能的危險(xiǎn)態(tài)表述就是具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)域內(nèi)的危險(xiǎn)點(diǎn);
(2)周全、合理和有效的程序和規(guī)則的危險(xiǎn)態(tài)表述就是具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的秩序域內(nèi)的危險(xiǎn)點(diǎn);
(3)無懈可擊的約束手段的危險(xiǎn)態(tài)表述就是具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的牽制域內(nèi)的危險(xiǎn)點(diǎn)。
危險(xiǎn)點(diǎn)的定義
將理想的安全控制系統(tǒng)所必備的結(jié)構(gòu)點(diǎn)、秩序點(diǎn)和牽制點(diǎn)以危險(xiǎn)態(tài)表述,就是危險(xiǎn)點(diǎn),同時(shí)這個(gè)系統(tǒng)也轉(zhuǎn)而被表述為準(zhǔn)事故系統(tǒng);危險(xiǎn)點(diǎn)是通過使用具體的技術(shù)可以得到辨識和控制的點(diǎn),特別地,通過控制危險(xiǎn)點(diǎn)可以瓦解準(zhǔn)事故系統(tǒng)的危險(xiǎn)狀態(tài)。
危險(xiǎn)點(diǎn)的必要條件(兩個(gè)判定條件)
危險(xiǎn)點(diǎn)的三個(gè)占位域,它們確定了各種性質(zhì)、機(jī)能和狀態(tài)的危險(xiǎn)點(diǎn)所在的具體的時(shí)空位置,但據(jù)此還不足以找到一個(gè)準(zhǔn)事故系統(tǒng)的盡數(shù)完整的一組危險(xiǎn)點(diǎn),還需要通過制定危險(xiǎn)點(diǎn)條件來輔助判定危險(xiǎn)點(diǎn)。因此規(guī)定:占滿結(jié)構(gòu)、秩序和牽制的三個(gè)占位域并滿足危險(xiǎn)點(diǎn)條件,是衡量一個(gè)準(zhǔn)事故系統(tǒng)具備完整的一組危險(xiǎn)點(diǎn)的兩個(gè)必要判定條件,前者稱為占位域條件,后者稱為危險(xiǎn)點(diǎn)條件。
危險(xiǎn)點(diǎn)條件總共有6個(gè),且必須同時(shí)得到滿足:
(1)危險(xiǎn)點(diǎn)影響其它事件的程度是直接的;
(2)危險(xiǎn)點(diǎn)影響其它事件的性質(zhì)是確切的、直觀的;
(3)構(gòu)成一個(gè)具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的危險(xiǎn)點(diǎn)不能少于3個(gè),且必須占滿三個(gè)占位域;一個(gè)具體的準(zhǔn)事故系統(tǒng)總是對應(yīng)著有限個(gè)(最少為1個(gè))項(xiàng)事故,構(gòu)成任何一個(gè)項(xiàng)事故的危險(xiǎn)點(diǎn)也不能少于3個(gè),且必須占滿三個(gè)占位域;一個(gè)項(xiàng)事故總是對應(yīng)著有限個(gè)(最少為1個(gè))子事故,構(gòu)成任何一個(gè)子事故的危險(xiǎn)點(diǎn)同樣不能少于3個(gè),且必須占滿三個(gè)占位域。譬如,具體準(zhǔn)事故、項(xiàng)事故和子事故系統(tǒng)都不能由一個(gè)屬于能量(或危險(xiǎn)物質(zhì))的危險(xiǎn)點(diǎn)和一個(gè)屬于危及物的危險(xiǎn)點(diǎn)構(gòu)成,因?yàn)檫@種缺失占位域的情況,使得對危險(xiǎn)點(diǎn)的控制失去了安全裕度。
(4)危險(xiǎn)點(diǎn)是可以識別、可以消除或者可以隔離、可以避免、可以防護(hù)、可以控制的事件;
(5)危險(xiǎn)點(diǎn)是只構(gòu)成且只屬于某個(gè)特定的具體準(zhǔn)事故系統(tǒng)的事件;
(6)項(xiàng)事故的完整的一組危險(xiǎn)點(diǎn)中的部分危險(xiǎn)點(diǎn)可以嵌套導(dǎo)致事故,且從子事故的角度看,項(xiàng)事故的個(gè)別危險(xiǎn)點(diǎn)可能是多余的。
危險(xiǎn)源的定義
1)廣義危險(xiǎn)源定義
廣義危險(xiǎn)源是準(zhǔn)事故系統(tǒng),表現(xiàn)為可能導(dǎo)致傷害或疾病、財(cái)產(chǎn)損失、工作環(huán)境破壞或這些情況組合的根源或狀態(tài)。這些根源或狀態(tài)稱為廣義危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)要素,危險(xiǎn)要素可以抽象為6個(gè),即:
(1)能量和危險(xiǎn)物質(zhì);
(2)個(gè)體和群體的行為失誤;
(3)機(jī)具、材料和作業(yè)現(xiàn)場的結(jié)構(gòu)缺陷;
(4)信息和溝通的噪聲;
(5)環(huán)境和時(shí)空的干擾;
(6)管理決策的失誤。
廣義危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)要素可以分為兩類,其中的能量和危險(xiǎn)物質(zhì)屬于第一類危險(xiǎn)要素(此類危險(xiǎn)要素在受控狀態(tài)下沒有危害);其余的5個(gè)要素,即:個(gè)體和群體的行為失誤,機(jī)具、材料和作業(yè)現(xiàn)場的結(jié)構(gòu)缺陷,信息和溝通的噪聲,環(huán)境和時(shí)空的干擾,以及管理決策的失誤屬于第二類危險(xiǎn)要素(此類危險(xiǎn)要素既可以構(gòu)成第一類危險(xiǎn)要素的受控狀態(tài),也可以造成第一類危險(xiǎn)要素的失控狀態(tài))。
2)具體危險(xiǎn)源定義
具體危險(xiǎn)源亦即狹義危險(xiǎn)源,它是具體的準(zhǔn)事故系統(tǒng),通常以具體準(zhǔn)事故的名稱冠名;它由有限個(gè)(最少為1個(gè))項(xiàng)事故所構(gòu)成,其中任何一個(gè)項(xiàng)事故都由符合兩個(gè)判定條件的危險(xiǎn)點(diǎn)所組成;且一個(gè)項(xiàng)事故由有限個(gè)(最少為1個(gè))子事故所構(gòu)成,其中任何一個(gè)子事故都由符合兩個(gè)判定條件的危險(xiǎn)點(diǎn)所組成。
(注:用危險(xiǎn)傘圖解法可以解析危險(xiǎn)源的定義,解析廣義危險(xiǎn)源定義可以得到管理規(guī)定、制度等;解析具體危險(xiǎn)源定義可得到危險(xiǎn)點(diǎn)、控制措施和管理機(jī)制。)