一只生長在南美洲亞馬遜河流域的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，導致其身邊的空氣系統發生變化，產生微弱的氣流，而微弱氣流的產生又引起四周空氣或其他系統產生相應的變化，引起連鎖反應，最終可能引起美國得克薩斯州一場龍卷風。這就是著名氣象學家洛倫茲提出的“蝴蝶效應”。
“蝴蝶效應”告訴我們，系統內部各要素之間是互相關聯、互相制約、互相影響的，任何一個要素的變化都會引起其他要素的變化乃至整個系統的變化。孤立的一個細節并不顯眼，可是事物總是普遍聯系的，量變引起質變。當它產生連鎖反應，被不同程度地放大時，它產生的后果是不可估量的。
從每起令人扼腕嘆息的事故中，我們不難發現，導致事故發生的，往往只是最初的細小隱患，就像那只偶爾扇動幾下翅膀的蝴蝶，然而，由此產生的連鎖反應卻會逐漸影響整個安全生產工作的平衡，進而造成嚴重的后果。
安全隱患往往是因職工思想麻痹、漠視規章制度、違章作業、盲目蠻干所致。要確保鐵路運輸安全，我們必須牢固樹立“安全無小事”的思想，增強安全責任心，做到抓小防大、盯小防大，環環相扣，杜絕安全隱患。
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