在一次安全工作會議上，筆者所在單位的領導針對細節管理說了這么一句話：“丟失一個釘子，壞了一只蹄鐵；壞了一只蹄鐵，折了一匹戰馬；折了一匹戰馬，傷了一位騎士；傷了一位騎士，輸了一場戰斗；輸了一場戰斗，亡了一個帝國�！边@種現象就是“蝴蝶效應”。

    “蝴蝶效應”之說源于美國，意思是一只蝴蝶在巴西扇動翅膀，有可能會在美國掀起一場龍卷風。它與中國傳統文化中“千里之堤，潰于蟻穴”“禍患常積于乎微”的道理是相通的。應用到企業的安全生產，就反映了細節管理和謹慎作風的重要性。

    近年來，很多安全事故都是細節管理不到位、員工規章制度不落實造成的。在安全管理上抓大放小或大而化之，在生產操作上無端散漫或率性而為，忽視看似不關鍵的瑣碎細節，日積月累，一旦發生重大事故，造成人員傷亡，毫無疑問就會破壞企業良好的發展局面�！昂�蝶振翅”掀起“颶風”，絕不是簡單的、機械的直接因果關系，而是復雜的、非線性的量變到質變的過程。它告訴我們，要免遭具有摧毀性的“颶風”，就必須趁早打破事態逐步惡化演進的連鎖效應，在“蝴蝶展翅”最初還只引起微弱氣息的時候就制止它。同樣，企業要長保安寧，就必須在最微小的細節上盡量做到萬無一失，而且要時刻堅持形成習慣。

    企業的工作頭緒繁多，完全不出現“丟一個釘子”的現象是很難的，關鍵在于制定一套避免丟釘子的行之有效的制度，以及萬一丟釘子后能在第一時間察覺并予以補救的措施。如果一旦丟了釘子，能夠立即給蹄鐵再釘上一個好釘子，也就避免了隱患的累積。如果企業的每一個員工都把目光盯在馬蹄鐵的釘子上，大處著眼小處著手，那么安全隱患就會無處藏身，各類事故也就會大大減少。