1912年4月10日開始首航卻在航程中沉沒、導致1522人喪身大西洋的泰坦尼克號，究竟是怎樣沉沒的？近一個世紀以來，人們似乎都在尋求和證實真相，并以此作為安全警示的經典案例。

　　9月22日，英國《每日電訊報》報道說，據一本新書宣稱，泰坦尼克號因操作失誤而沉沒。人們一直認為泰坦尼克號的沉沒是因為航速太快未能及早發現冰山。但現在披露出來，他們很早就發現了冰山，但由于一個基本的操作錯誤，還是直直的撞向了冰山。當時，泰坦尼克號有足夠的時間來避開冰山，但舵手驚慌失措，弄錯了方向。到這個災難性錯誤被糾正過來時，為時已晚，船的側面被冰山不幸撞穿。即便在這時候，如果船停止不動而非再度啟動從而導致水涌入破損的船體，那么乘客和船員還是可以獲救的。報道還說，二副查爾斯•萊托勒在大西洋兩岸的兩次調查中都掩蓋了這一錯誤，因為他擔心這可能讓這所郵輪的所有者破產并讓他的同事失業。現在，他的外孫女，作家路易絲•帕滕女士在她的新小說中披露了這件事。

　　此前，也曾有媒體報道，當年37歲的布萊爾原是泰坦尼克號二副，但是該巨輪所屬白星航運公司的老板臨時改變主意，決定從別的船上調來一名經驗更加豐富的船員亨利•懷爾德。匆忙中，布萊爾將一把非常重要的鑰匙放在口袋里帶下了船，這把鑰匙鎖著的是瞭望臺上的唯一一副雙筒望遠鏡！在沒有望遠鏡的情況下，放哨的船員只好依靠肉眼觀測前方的障礙物。等到他們發現海洋上的冰山時，一切都為時已晚。后來，布萊爾把這把“奪命鑰匙”留給了女兒，他的女兒在上世紀80年代把這個紀念物捐給了英國和國際海員協會。

　　盡管上述兩種說法有些不一，但是我們不難從中發現，違章（操作）和對細節的忽視，不能不說是導致泰坦尼克號沉沒的主要原因。由此引申，我們更加要增強嚴守規程、按章操作的意識，更加要增強不輕視一個隱患、不放過一個細節的意識，以對各項規章制度和細節的敬畏之心來履行安全職責。

　　美國質量管理專家菲利普•克勞斯比所說：一個由數以百萬計的個人行動所構成的公司經不起其中1%或2%的行動偏離正軌。細節的迷失，帶來的后果會是毀滅性的。與泰坦尼克號的經歷類似，我們耳聞目睹的有意或無意、或大或小的“三違”行為，都是釀成安全事故的有形或無形的“導火索”，如果在分析事故發生的原因時，出現避實就虛或避重就輕的遮遮掩掩情形，這樣的“導火索”還會繼續存在，也隨時醞釀著和險情的“一觸即發”。

　　安全永無終點，安全問題永遠是把“懸劍”。新近召開的集團公司年度HSE大檢查總結會明確提出，“HSE大檢查結束了，但HSE工作要常抓不懈，堅決杜絕形式主義，檢查結束后貴在利用好檢查的成果，抓好貫徹落實。”HSE意識還有待增強、承包商事故依然較多、非計劃停工較多、現代化管理方法依然欠缺等短板，是我們攻堅克難的重點。認真貫徹落實總部作出的十項部署，從某種意義上說，思想上的高度重視，意識上的隨時警醒，是前提條件。也只有樹立此思想意識，才會有切實執行、自覺執行的動力源。