一、事故概況
㈠企業(yè)名稱：武岡市文坪鎮(zhèn)乙家槽煤礦。
�、嫫髽I(yè)性質(zhì)：私營股份制企業(yè)。
㈢事故時間：2009年9月8日11時30分。
㈣事故地點：一水平運輸大巷。
�、槭鹿暑悇e：頂板事故。
�、晔鹿蕚銮闆r：死亡1人。
�、胫苯咏�(jīng)濟損失：26.98萬元。
二、事故發(fā)生單位概況
㈠煤礦概況
乙家槽煤礦位于湖南省武岡市文坪鎮(zhèn)境內(nèi)，礦井始建于1992年，2007年乙家槽煤礦與竹山灣煤礦進行資源整合，整合后的礦井名稱為乙家槽煤礦，目前，礦井仍保留原乙家槽煤礦和原竹山灣煤礦兩套生產(chǎn)系統(tǒng)。
整合后的乙家槽煤礦為私營股份制企業(yè)，礦井合計股本金600萬元，其中：王立志306萬元，李愛國114萬元，許龍西90萬元，唐圣松90萬元。
整合后的乙家槽煤礦尚未統(tǒng)一核算、管理。由王立志擔(dān)任法人代表和礦長，負責(zé)原乙家槽煤礦全盤工作；原乙家槽煤礦由劉國云擔(dān)任安全副礦長，負責(zé)安全管理、安全培訓(xùn)工作；龍月直擔(dān)任生產(chǎn)副礦長，負責(zé)生產(chǎn)布局、勞動力組織管理工作；配備2名值班長兼瓦斯檢查員。原竹山灣煤礦范圍內(nèi)全盤工作由李愛國負責(zé)；王傳政擔(dān)任安全副礦長，負責(zé)安全管理、安全培訓(xùn)工作；蔣時忠擔(dān)任生產(chǎn)副礦長，負責(zé)生產(chǎn)布局、勞動力組織管理工作；配備2名瓦斯檢查員（黎春林、劉昌晶）和1名值班長，事故當(dāng)班值班長是曾廣春。
乙家槽煤礦整合技改，設(shè)計生產(chǎn)能力為4萬噸/年，其技改設(shè)計已經(jīng)邵陽市煤炭局以邵煤字[2007]42號文予以批復(fù)，安全設(shè)施設(shè)計由婁底煤監(jiān)分局婁煤安監(jiān)［2008］46號文予以批復(fù)，礦井現(xiàn)正在進行技改施工。
礦井證照：采礦許可證號為4300000820094，有效期2008年4月～2010年4月；生產(chǎn)許可證號為204305810425，有效期2007年8月2日～2009年12月3日；安全生產(chǎn)許可證號為（湘）MK安許證字[2005]1142號，有效期2005年11月27日～2008年11月27日；工商營業(yè)執(zhí)照號為4300001100368（1-1）；礦長王立志，礦長資格證號為湘煤-0501858，礦長安全資格證號為湘煤安字第06043010001337號。
�、娴V井基本情況
1、礦井開采技術(shù)條件
乙家槽煤礦開采石炭系測水組下部煤層，共含煤13層，其中6煤為主要可采煤層，5煤局部可采。6煤厚0.45～0.75m，平均0.62m，頂?shù)装寰鶠楹抠|(zhì)較高的黑色頁巖。5煤層煤厚0.2-0.5m，平均0.35m，頂板為黑色石英粉砂巖或砂質(zhì)頁巖，底板為黑色頁巖，礦井范圍內(nèi)局部可采。
乙家槽煤礦屬低瓦斯礦井，相對瓦斯涌出量為4.54m3/t，相對二氧化碳涌出量為3.32m3/t，煤塵無爆炸危險性，煤層有自燃傾向。
乙家槽煤礦水文地質(zhì)簡單，礦井正常涌水量為18m3/h,最大涌水量30m3/h。
2、礦井生產(chǎn)系統(tǒng)
原乙家槽煤礦區(qū)域正在按照批準的技術(shù)改造設(shè)計進行施工，原竹山灣煤礦東翼正在與后期風(fēng)井貫通施工，西面正在與原乙家槽煤礦貫通施工，同時進行巷道擴刷和維修。原竹山灣煤礦采用斜井開拓,主斜井標(biāo)高+448m，坡度22°，落底+427m，斜長56m；風(fēng)井標(biāo)高為+493.9m，落底+474.3m，坡度14°，斜長81m。
3、礦井作業(yè)制度
礦井采用二班作業(yè)制：一班，8時-16時；二班，16時-24時。
�、缡鹿实攸c概況
事故地點發(fā)生在原竹山灣煤礦一水平運輸大巷與三石門交岔點往里100m處。
一水平運輸大巷于2004年完成，沿3煤頂板（黑色頁巖或砂質(zhì)泥巖）布置，標(biāo)高為+420m，全長450m，為梯形木棚支護，巷道斷面為：上寬1.3m、下寬1.7m、高1.6m，支護材料為φ0.12～0.16m的圓木，棚距0.8m。因巷道失修，變形嚴重，部分地段巷道高僅1.3m,寬1.3m，多處支架腐朽。9月6日，一水平運輸大巷與三石門交岔點往里100m處頂板來壓，斷梁折柱嚴重。9月8日，礦方安排專人到事故地點進行維修。維修前沒有編制安全技術(shù)措施。
該巷道作為礦井技改后的回風(fēng)巷，目前正在與風(fēng)井進行貫通掘進工作。（詳見附件4：事故現(xiàn)場示意圖）
三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
�、迨鹿拾l(fā)生經(jīng)過
2009年9月8日8時，原竹山灣煤礦生產(chǎn)副礦長蔣時忠主持召開了進班會。當(dāng)班下井16人：一水平運輸大巷掘進6人，一水平三石門維修3人，一水平運輸大巷維修4人：班長肖順良、莫紅義、肖順清、譚志勇，管理人員3人：生產(chǎn)副礦長蔣時忠、當(dāng)班值班長曾廣春、瓦檢員黎春林。
11時，肖順良等四人在地面準備好支護材料后開始下井。到達一水平運輸大巷后，譚志勇推著材料車走在最前面，莫紅義、肖順清和肖順良三人與譚志勇相距20m依次跟進。
11時30分，莫紅義走到與三石門交岔口往前約80m處，突然聽到前面?zhèn)鱽眄肥迓涞捻懧暎t義等三人立即跑上前去，發(fā)現(xiàn)譚志勇倒在地上，頭部被一根支架頂梁和矸石壓�。ㄗ畲蟮囊粔K約100kg），身體只有腰部以下露在矸石外面，所推的礦車沖到了跨落處前方。
�、媸鹿示仍闆r
事故發(fā)生后，肖順良、莫紅義和肖順清三人立即進行救援，先搬開壓在譚志勇身上的石頭和支架，11時40分將壓在志勇身上的石頭和支架全部搬開，把譚志勇扶起。檢查發(fā)現(xiàn)譚志勇頭部流血，已經(jīng)不能說話。隨后，由肖順良、肖順清在原地看護，由莫紅義去外面叫人參與搶救，12時，安全副礦長王傳政帶著人員趕到現(xiàn)場，將譚志勇送往武岡市人民醫(yī)院搶救，譚志勇在送經(jīng)醫(yī)院途中死亡。至此事故搶救結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟損失26.98萬元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、事故地點頂板為黑色頁巖或砂質(zhì)泥巖，抗壓強度低，且巷道變形失修，木支架腐朽，斷梁折柱嚴重，頂板具有極大的冒落危險性。
2、小工譚志勇推車速度過快，沒有觀察巷道前方支架情況，礦車碰撞折斷的頂梁引起冒頂，被冒落的矸石壓埋致死。
�、媸鹿书g接原因
1、礦井頂板管理和安全管理不到位。一是運輸大巷設(shè)計斷面過小，仍使用支撐力小的木支護；二是對事故地點巷道變形、支架腐朽且出現(xiàn)斷梁折柱沒有及時安排人員進行維修、擴刷巷道；三是運輸大巷中部已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的斷梁折柱，仍安排人員進入運輸大巷當(dāng)頭掘進作業(yè)；四是事故當(dāng)班沒有礦級領(lǐng)導(dǎo)下井帶班。
2、技術(shù)管理不到位。對運輸大巷維修沒有編制專門的安全技術(shù)措施。
3、安全管理機構(gòu)設(shè)置不合理，安全生產(chǎn)管理人員配備不齊。乙家槽煤礦和被整合的竹山灣煤礦仍分開管理，分別核算，各自設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員，且瓦斯檢查員和安全員數(shù)量不足，沒有配備專職技術(shù)負責(zé)人。
4、安全教育培訓(xùn)不到位。一是安全副礦長和生產(chǎn)副礦長的安全管理人員資格證已過有效期；二是新入礦工人沒有按規(guī)定要求進行72小時強制培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容不全，沒有進行考試；三是在職職工輪訓(xùn)時間短、培訓(xùn)內(nèi)容不全，造成從業(yè)人員安全意識淡薄、冒險作業(yè)。
�、缡鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對責(zé)任者的處理建議
�、褰ㄗh不再追究責(zé)任的人員
1、譚志勇，小工。推車時沒有觀察巷道前方支架情況，速度過快，礦車碰撞拆卸的頂梁引起冒頂。對事故發(fā)生負直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
㈡建議給予政紀處分的責(zé)任人員
2、蔣時忠，生產(chǎn)副礦長。對事故地點巷道變形、支架腐朽且出現(xiàn)斷梁折柱沒有及時安排人員進行維修、擴刷巷道；運輸大巷中部已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的斷梁折柱，仍安排人員進入運輸大巷掘進作業(yè)；對運輸大巷維修沒有安排編制專門的安全技術(shù)措施。對事故發(fā)生負有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動合同法實施條例》第十九條規(guī)定，建議撤銷生產(chǎn)副礦長的職務(wù)，并由乙家槽煤礦予以辭退。
3、曾廣春，事故當(dāng)班值班長。運輸大巷中部已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的斷梁折柱，仍安排人員進入運輸大巷當(dāng)頭掘進作業(yè)；沒有及時消除巷道變形，斷梁折柱等安全隱患。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條，建議由乙家槽煤礦撤銷值班長的職務(wù)。
�、缃ㄗh給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
4、王傳政，原竹山灣煤礦安全副礦長。對職工安全教育培訓(xùn)不到位；沒有及時消除巷道變形、斷梁折柱等安全隱患。對事故發(fā)生負重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條，建議由武岡市煤炭局給予其罰款人民幣1000元的行政處罰。
5、李愛國，股東，負責(zé)原竹山灣煤礦全盤工作。沒有安排礦級領(lǐng)導(dǎo)下井帶班；沒有按要求積極組織技術(shù)改造施工，輕技改，重生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議給予上年年收入30%的行政處罰。
6、王立志，乙家槽煤礦礦長。乙家槽煤礦和被整合的竹山灣煤礦仍分開管理，分別核算，各自設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和安全生產(chǎn)管理人員，且瓦斯檢查員和安全員數(shù)量不足，沒有配備專職技術(shù)負責(zé)人；沒有按照各級政府及部門要求積極組織技術(shù)改造施工，輕技改，重生產(chǎn)。對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條規(guī)定，建議給予上年年收入30%的行政處罰。
7、乙家槽煤礦。安全機構(gòu)不健全，安全管理人員配備不齊，發(fā)生死亡1人頂板事故。決定由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局責(zé)令暫停整合技術(shù)改造施工，并依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定依法進行處罰。
七、事故防范和整改措施
針對武岡市今年以來頂板事故多的發(fā)不利局面，武岡市人民政府及煤礦安全監(jiān)督管理部門要進一步加強煤礦安全監(jiān)管工作，舉一反三，督促全市煤礦認真吸取乙家槽煤礦“9.8”頂板事故教訓(xùn)。
㈠乙家槽煤礦必須落實企業(yè)主體責(zé)任，強化安全管理，夯實安全基礎(chǔ)。
1、乙家槽煤礦必須認真執(zhí)行暫停整合技改施工的監(jiān)察指令，對照事故調(diào)查組所查處的事故隱患和提出的防范措施逐條逐項地進行整改落實。整改完成經(jīng)自查合格后，申請武岡市煤炭局組織復(fù)查，復(fù)查合格方可恢復(fù)整合技改施工。
2、乙家槽煤礦必須嚴格執(zhí)行湘政明電[2007]13號、湘政明電[2009]9號文的規(guī)定，加快整合技改擴能進度，整合技改擴能期間嚴禁組織原煤生產(chǎn)。
3、乙家槽煤礦和被整合的竹山灣煤礦必須統(tǒng)一管理，統(tǒng)一核算經(jīng)營，安全生產(chǎn)管理人員必須統(tǒng)一調(diào)配，只能是一個法人主體、一個采礦權(quán)人，礦井只能保留一套獨立完整的生產(chǎn)安全系統(tǒng)。
4、乙家槽煤礦必須嚴格加強頂板管理。一是必須科學(xué)合理選擇開采方法、支護材料和支護工藝，淘汰落后的木支護和巷道式采煤方法，將支護材料和工藝改革作為防范頂板事故的關(guān)鍵手段；二是維修作業(yè)時必須編制專門的安全技術(shù)措施，并進行貫徹學(xué)習(xí)和考試；三是對巷道變形、支架斷梁折柱嚴重的地段及時進行維修更換支架，消除事故隱患。
4、乙家槽煤礦必須嚴格落實安全生產(chǎn)人員下井帶班制度和安全隱患排查治理制度。每班必須有礦級領(lǐng)導(dǎo)下井跟班，帶班管理人員必須及時檢查各處安全狀況，與下井職工同進同出，發(fā)現(xiàn)問題必須跟蹤處理到位。
5、乙家槽煤礦必須配齊安全管理人員，強化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。必須配備合格的技術(shù)負責(zé)人、瓦斯檢查員和安全員，并保證所有安全生產(chǎn)管理人員和特種工種持證上崗；對新入礦工人必須進行72小時的入井前強制性安全教育培訓(xùn)，對在職職工必須進行定期輪訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點和相關(guān)的法律法規(guī)知識，掌握本崗位的安全操作技能，增強自保互保能力。
�、嫖鋵忻禾烤忠袑嵓訌姷V井的安全監(jiān)管。
1、要加強對煤礦重大安全隱患的日常監(jiān)管，建立重大安全隱患臺帳，發(fā)現(xiàn)煤礦存在重大事故隱患，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進行處罰，實行掛牌整改，并由駐礦安監(jiān)員督促整改到位。
2、落實安全監(jiān)管的責(zé)任，分工明確，職責(zé)到位，對不認真履職履責(zé)的人員必須實行責(zé)任追究。
3、加大對整合技改擴能礦井的檢查、指導(dǎo)。督促煤礦企業(yè)嚴格按批準的設(shè)計制定好施工方案，嚴格對照施工，加快技改工程進度。