一、事故概況
1、企業(yè)名稱：新寧縣高橋鎮(zhèn)勝利煤礦。
2、企業(yè)類型: 私營(yíng)股份制企業(yè)。
3、事故時(shí)間：2009年6月12日13時(shí)50分。
4、事故地點(diǎn)：南三延伸下山變坡點(diǎn)以下61.7m處。
5、事故類別：頂板事故。
6、事故傷亡情況：死亡1人。
7、直接經(jīng)濟(jì)損失：21.4萬(wàn)元。
二、事故單位概況
㈠礦井基本情況
勝利煤礦位于新寧縣高橋鎮(zhèn)井坪村境內(nèi)，屬黃龍礦區(qū)北西部社教井田，距新寧縣城20km。
勝利煤礦于1999年建礦，2000年建成投產(chǎn)，屬私營(yíng)股份制企業(yè)，現(xiàn)正計(jì)劃進(jìn)行技術(shù)改造，《技術(shù)改造開采設(shè)計(jì)》已經(jīng)獲得審批，《安全專篇》已經(jīng)受理，但尚未批復(fù)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力6萬(wàn)t/a。
煤礦共有9名股東，每名股東持股均110萬(wàn)元，成立有董事會(huì)，由楊作勇?lián)味麻L(zhǎng)兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)礦井對(duì)外關(guān)系及技術(shù)工作；股東徐善伍擔(dān)任礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面安全生產(chǎn)工作（年收入9000元）；陳鄂文擔(dān)任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)開拓布置、人員安排工作；尹彥文擔(dān)任安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)安全隱患排查、職工安全教育培訓(xùn)、工程質(zhì)量和督促安全技術(shù)措施編制等工作；另有劉新勤、張松柏和詹小成擔(dān)任井下值班隊(duì)長(zhǎng)兼安全員和瓦斯檢查員，事故當(dāng)班值班隊(duì)長(zhǎng)為劉新勤。
礦井采礦許可證、生產(chǎn)許可證和工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照均在有效期內(nèi)；安全生產(chǎn)許可證已過(guò)有效期；礦長(zhǎng)徐善伍已經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，尚未取得礦長(zhǎng)資格證和礦長(zhǎng)安全資格證。
礦井開采石炭系測(cè)水組煤層。Ⅳ2為可采煤層，其它煤層均不可采或僅具層位。Ⅳ2煤層構(gòu)造簡(jiǎn)單，為單一煤層，煤層厚度0.1～1.69m，平均厚度0.9m。為灰黑～黑色,中高硫、中高灰、高發(fā)熱量無(wú)煙煤。煤層厚度不穩(wěn)定，屬不穩(wěn)定型煤層。Ⅳ2煤層頂板為砂質(zhì)頁(yè)巖、頁(yè)巖，含菱鐵礦結(jié)核，厚0～12.4m，平均厚度4.9m。底板為黑色頁(yè)巖、局部為砂質(zhì)頁(yè)巖，含少量菱鐵礦結(jié)核，厚3～8.5m，平均厚度6.2m。
礦井采用斜井開拓，主斜井井口標(biāo)高+424 m,落底標(biāo)高+405m，斜長(zhǎng)48m，采用砌碹支護(hù)，半圓拱。采用南北兩翼開采，沿煤層走向布置運(yùn)輸巷和回風(fēng)巷，沿煤層傾向布置區(qū)段提升上山，南北兩翼分別布置有三條提升下山，分別命名為南一、南二、南三、北一、北二、北三。礦井在+405m、+390m兩個(gè)區(qū)段生產(chǎn)， +390m以下為延伸區(qū)段。
礦井回采工作面采用短壁式開采，木支護(hù)，全部陷落法管理頂板。掘進(jìn)工作面采用梯形木棚支護(hù)，部分地段采用砌碹支護(hù)。
礦井通風(fēng)方式為中央并列式通風(fēng)，抽出式通風(fēng)方法。風(fēng)井安裝有二臺(tái)YBK56-Ⅱ-4-№10型軸流式抽風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用。掘進(jìn)工作面采用5.5kW和2.2kW局部通風(fēng)機(jī)送風(fēng)。
礦井2008年進(jìn)行了瓦斯等級(jí)鑒定，根據(jù)湘煤行[2009]26號(hào)文件批復(fù)，礦井屬低瓦斯礦井，相對(duì)瓦斯涌出量為9.2m3/t，相對(duì)二氧化碳涌出量為5. 2m3/t，煤塵無(wú)爆炸危險(xiǎn)性，煤層不易自燃。
礦井采用三八作業(yè)制。早班：7：30-13：30；中班：13：30 -17：30；晚班：19：30-次日1：30。
㈡事故地點(diǎn)概況
事故發(fā)生在南三延伸下山變坡點(diǎn)以下61.7m處。原南三延伸下山于2008年7月開始掘進(jìn)，上車場(chǎng)變坡點(diǎn)處見Ⅳ2煤層頂板，巷道坡度約120，煤層平均坡度約140，在向下掘進(jìn)過(guò)程中煤層逐漸進(jìn)入巷底。巷道分段采用梯形木棚和砌碹支護(hù)，變坡點(diǎn)至變坡點(diǎn)以下32.5m段采用砌碹支護(hù)，半圓拱，凈寬2.0m，凈高1.85m。以下采用梯形木棚支護(hù)，巷道上寬1.4m，下寬2.0m，凈高1.75m，棚距0.9m，采用竹搭背幫背頂。掘至變坡點(diǎn)以下54.7m處遇一斷層，巷道進(jìn)入煤層底板，為跟煤掘進(jìn)，巷道變平，且巷道方向向南偏轉(zhuǎn)約150，在掘進(jìn)到煤層中后，繼續(xù)沿煤掘下山，掘進(jìn)約30m。
為便于+390m以下煤層開采，6月2日，董事長(zhǎng)楊作勇、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)陳鄂文及值班長(zhǎng)張松柏到南三下山檢查，發(fā)現(xiàn)巷道需要擴(kuò)修，報(bào)請(qǐng)董事會(huì)批準(zhǔn)，決定對(duì)南三延伸下山進(jìn)行擴(kuò)修。擴(kuò)修工作于2009年6月4日開工，開工前未編制擴(kuò)修安全技術(shù)措施。在變坡點(diǎn)以下52.5m處沿下山上段方向向下開始擴(kuò)修，采用砌碹支護(hù)，每拱長(zhǎng)1.2m。因與老巷方向存在約150夾角，擴(kuò)修后巷道與原巷道存在一定高差，且高差逐漸增大，至事故前，巷道落底高度約1.2m。礦規(guī)定在砌碹前，每個(gè)帽拱外先架設(shè)三付梯形木棚，木棚擔(dān)山上縱向鋪四根圓木，圓木下端用立柱支承，形成井字型棚，以作為砌碹前的臨時(shí)加固支護(hù)。該作業(yè)頭每天一班作業(yè)，每班砌碹一拱，至事故前（6月11日）共擴(kuò)修10.4m，礦方規(guī)定拆除拱架應(yīng)在支護(hù)好的2天后進(jìn)行。
三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)
2009年6月12日12時(shí)30分，班長(zhǎng)尹邦財(cái)組織召開進(jìn)班會(huì)，當(dāng)班南三下山擴(kuò)巷維修工程共安排7人（班長(zhǎng)尹邦財(cái)、大工陳湘球、小工許玉清、陳孝松、陳南波、王征田、徐鳳祥），召開完進(jìn)班會(huì)后，7人于13時(shí)30分在地面裝了兩車料石、一車水泥、河沙后下井進(jìn)入南三延伸下山擴(kuò)修作業(yè)點(diǎn)擋頭。尹邦財(cái)、陳湘球在架設(shè)好井字型臨時(shí)支護(hù)棚后，在巷底打了一個(gè)炮眼，裝一筒半炸藥，于13：30左右放完炮后開始落底出矸石。三名小工在老巷內(nèi)用拖箕往老巷擋頭拖矸石，二人往拖箕內(nèi)扒矸石，小工陳南波在往老巷上遞拖箕，在遞了約40筐矸石時(shí)，上班砌的一個(gè)拱碹和老巷一付支架連同拱碹上的煤矸突然冒落，將站在巷道中間往上遞拖箕的陳南波埋住，老巷內(nèi)拖矸石的三人被關(guān)。
事故發(fā)生后，在老巷內(nèi)被關(guān)的三人迅速往老巷內(nèi)扒垮落的煤矸，十多分鐘后，在垮落的左側(cè)大塊矸石下扒出一個(gè)孔洞，三人從孔洞內(nèi)爬出。
同時(shí)在冒頂處上側(cè)的班長(zhǎng)尹邦財(cái)安排徐鳳祥通知井下其它作業(yè)地點(diǎn)的人員參與搶救被埋人員并出井到地面向楊作勇報(bào)告事故，尹邦財(cái)和另一人往上扒冒落的煤矸，大約10多分鐘將困在里面的3人救了出來(lái)，隨后其它作業(yè)地點(diǎn)的人員也參與搶救。至16：00左右，將被埋的陳南波扒出，陳南波已死亡，至此搶救工作結(jié)束。
四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失
本次事故共造成1人死亡(詳見附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失21.4萬(wàn)元(詳見附件3)。
五、事故原因及性質(zhì)
㈠事故直接原因
1、南三延伸下山以下61.7m處巷頂煤矸受放炮震動(dòng)后離層，且當(dāng)班作業(yè)人員提前拆除拱架，頂板和新砌拱碹有隨時(shí)垮落危險(xiǎn)。
2、作業(yè)人員陳南波沒(méi)有執(zhí)行敲幫問(wèn)頂，違章站在已經(jīng)離層的頂板和提前拆除拱架的支護(hù)下，頂板冒落后被壓埋致死。
㈡事故間接原因
1、頂板管理不到位。一是班長(zhǎng)尹邦財(cái)帶領(lǐng)工人違章提前拆除拱架，帶頭違章作業(yè)；二是只編制有全礦性安全技術(shù)措施，沒(méi)有針對(duì)南三延伸下山擴(kuò)修編制專門安全技術(shù)措施。
2、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是安全員劉新勤沒(méi)有到事故地點(diǎn)檢查，排除事故隱患；二是當(dāng)班沒(méi)有安排礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)下井帶班。
3、礦井安全教育培訓(xùn)不到位。新入礦工人培訓(xùn)時(shí)間少于72個(gè)小時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容不全，沒(méi)有進(jìn)行考試，造成從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、技術(shù)素質(zhì)差。
㈢事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。
六、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議
㈠建議不再追究責(zé)任的人員
1、陳南波，小工。違章站在已經(jīng)離層頂板下作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。應(yīng)移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。
㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員
1、尹邦財(cái)，事故當(dāng)班帶班長(zhǎng)。帶領(lǐng)工人違章提前拆除拱架，帶頭違章作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，建議由勝利煤礦予以辭退。
2、劉新勤，事故當(dāng)班值班隊(duì)長(zhǎng)、安全員兼瓦斯檢查員，事故發(fā)生后被開除。下井帶班，沒(méi)有到事故地點(diǎn)進(jìn)行檢查，排除隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，建議由勝利煤礦予以辭退。
3、陳鄂文，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。安排人員進(jìn)行擴(kuò)修，沒(méi)有及時(shí)安排編制專門安全技術(shù)措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條，建議給予暫停其安全管理人員資格證2個(gè)月。
㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位
4、尹彥文，安全副礦長(zhǎng)。隱患排查治理不到位，沒(méi)有及時(shí)排除提前拆除拱架的安全隱患；對(duì)職工安全教育不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議由新寧縣煤炭局給予罰款人民幣1000元的行政處罰。
5、徐善伍，礦長(zhǎng)，勝利煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全隱患排查治理不到位，沒(méi)有安排礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)下井帶班。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣3000元的行政處罰。
6、楊作勇，董事長(zhǎng)兼技術(shù)負(fù)責(zé)人。沒(méi)有及時(shí)編制南三延伸下山擴(kuò)修安全技術(shù)措施，且礦井安全機(jī)構(gòu)職責(zé)不明，自己兼任技術(shù)負(fù)責(zé)人，不能完全履行技術(shù)負(fù)責(zé)人職責(zé)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予警告。
7、勝利煤礦。安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，安全隱患排查不到位發(fā)生死亡1人的頂板事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣100000元的行政處罰。
七、防范措施
勝利煤礦要認(rèn)真吸取“6•12”頂板事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類事故再次發(fā)生。
㈠勝利煤礦必須加強(qiáng)頂板管理。一是勝利煤礦必須科學(xué)合理選擇支護(hù)方式，淘汰落后的木支護(hù)和裸體支護(hù)，將支護(hù)方式改革作為防范頂板事故的關(guān)鍵手段；二是要嚴(yán)把支護(hù)工程質(zhì)量關(guān)，嚴(yán)格驗(yàn)收，對(duì)砌碹支護(hù)必須達(dá)到礦方規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁背邦背頂不嚴(yán)，嚴(yán)禁提前拆除拱架；三是專項(xiàng)工程施工時(shí)，必須由生產(chǎn)副礦長(zhǎng)提出，由技術(shù)負(fù)責(zé)人制定安全技術(shù)措施，并組織施工班組學(xué)習(xí)貫徹、考試后再進(jìn)行施工。
㈡勝利煤礦要強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理。一是勝利煤礦必須書面制定詳細(xì)可行的規(guī)章和處罰規(guī)定，嚴(yán)查 “三違”行為，對(duì)職工的違章作業(yè)要嚴(yán)厲處罰、堅(jiān)決制止，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生；二是嚴(yán)格礦領(lǐng)導(dǎo)下井跟班，每班必須有礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在井下帶班。
㈢勝利煤礦要加大隱患排查治理力度。對(duì)井下存在的提前拆除支架、違章作業(yè)等安全隱患，必須及時(shí)排查治理到位，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)；建立健全重大事故隱患跟蹤整改制度，并定期向煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)報(bào)告。
㈣勝利煤礦要健全礦井安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理制度。勝利煤礦必須配齊礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子，配備專職技術(shù)負(fù)責(zé)人，明確礦級(jí)安全管理人員分工，權(quán)責(zé)一致，以制度和獎(jiǎng)罰制約礦級(jí)安全管理人員的責(zé)任心。
㈤勝利煤礦強(qiáng)化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。勝利煤礦要提高煤礦招工的準(zhǔn)入門檻，對(duì)基本素質(zhì)差、不能適應(yīng)井工作業(yè)的人員堅(jiān)決不予錄用；同時(shí)要保證對(duì)新入礦工人72小時(shí)的入井前強(qiáng)制性安全教育培訓(xùn)，對(duì)在職職工必須進(jìn)行定期輪訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識(shí)，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點(diǎn)和相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，增強(qiáng)自保互保能力。
㈥勝利煤礦必須嚴(yán)格執(zhí)行湘政明電[2007]13號(hào)、湘政明電[2009]9號(hào)文的規(guī)定，加快技改擴(kuò)能進(jìn)度，盡快完成技改工程安全設(shè)施設(shè)計(jì)報(bào)送審查工作，技改擴(kuò)能期間嚴(yán)禁組織原煤生產(chǎn)。同時(shí)結(jié)合本次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和調(diào)查組提出的防范措施，制定切實(shí)可行的整改方案，加大整改力度，認(rèn)真整改到位，并在八月底將整改情況書面報(bào)告新寧縣煤炭局和我局。