一、事故概況

　　1、企業(yè)名稱(chēng)：漣源市安平鎮(zhèn)留石三礦。

　　2、企業(yè)類(lèi)型: 私營(yíng)股份制企業(yè)。

　　3、事故時(shí)間：2008年5月5日11時(shí)20分。

　　4、事故地點(diǎn)：（Ⅳ）回風(fēng)上山，距上變坡點(diǎn)45m位置。

　　5、事故類(lèi)別：頂板事故。

　　6、事故傷亡情況：死亡2人。

　　7、直接經(jīng)濟(jì)損失：83.8萬(wàn)元。

　　二、事故單位概況

　　㈠煤礦概況

　　留石三礦位于漣源市安平鎮(zhèn)留石村境內(nèi)，1998年建井，2001年投產(chǎn)，生產(chǎn)能力2萬(wàn)t/a。2007年與留石二煤礦和漿江四礦整合，整合后煤礦定名為留石三煤礦，其整合技改設(shè)計(jì)和安全設(shè)施設(shè)計(jì)分別由婁底市煤炭局和婁底監(jiān)察分局以?shī)涫忻荷O(jiān)[2007]127號(hào)和婁煤安監(jiān)［2008］195號(hào)文予以批復(fù)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力6萬(wàn)t/a。

　　留石三礦由劉漢軍擔(dān)任法人代表兼礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦全面工作；劉漢生任地面礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦地面管理工作；劉再升擔(dān)任安全副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全礦安全生產(chǎn)管理工作；吳志兵擔(dān)任生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，負(fù)責(zé)生產(chǎn)安排、頂板管理工作；劉遠(yuǎn)鳴（本次事故遇難）擔(dān)任技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)礦井技術(shù)、開(kāi)拓布置和一通三防工作；下設(shè)值班長(zhǎng)（兼安全員）3人（劉轉(zhuǎn)云、劉美沖、吳次兵），瓦檢員3人（劉再升、劉吉秋、劉滿(mǎn)森），值班長(zhǎng)負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理。

　　原留石三礦所有證照均已過(guò)有效期，留石二礦和漿江四礦整合前按政策規(guī)定證照被注銷(xiāo)，整合后的留石三礦礦界范圍變更已由湖南省國(guó)土資源廳確定。

　　㈡礦井基本情況

　　留石三礦開(kāi)采渣渡礦區(qū)利北井田測(cè)水組煤層，位于漿江勘探區(qū)的42～43勘探線(xiàn)間，開(kāi)采金盤(pán)侖斷層上下兩盤(pán)煤層,一水平和二水平上部開(kāi)采金盤(pán)侖斷層上盤(pán)系統(tǒng)，二水平中部穿過(guò)金盤(pán)侖斷層，進(jìn)入金盤(pán)侖斷層下盤(pán)系統(tǒng)，三、四水平開(kāi)采金盤(pán)侖斷層下盤(pán)系統(tǒng)。受金盤(pán)侖斷層影響，上下兩盤(pán)明顯不協(xié)調(diào)，上盤(pán)產(chǎn)狀紊亂，局部直立倒轉(zhuǎn)；褶曲，斷層、飛來(lái)峰發(fā)育，對(duì)煤層破壞較大。下盤(pán)為一單斜構(gòu)造，煤層傾角260左右，煤層較穩(wěn)定。測(cè)水組含煤6層，5煤層為可采煤層，其它煤層不可采。

　　5煤層為黑～灰黑色，粒狀、粉末狀煤為主，半暗～半亮型，為結(jié)構(gòu)復(fù)雜的煤層，5煤層厚度一般為1.8m。5煤層為低～中灰、低硫、特低磷、高熔灰分、特高發(fā)熱量無(wú)煙煤，可作動(dòng)力和民用煤。

　　5煤層偽頂和直接頂為泥巖、炭質(zhì)泥巖，老頂為粉砂巖或細(xì)粒石英砂巖，屬Ⅰ-Ⅱ級(jí)頂板。

　　礦井為煤與瓦斯突出礦井，相對(duì)瓦斯涌出量 20.33m3/t，絕對(duì)瓦斯涌出量為0.898m3/min。煤層自燃傾向性等級(jí)為不易自燃，無(wú)煤塵爆炸危險(xiǎn)。

　　斜井多水平開(kāi)拓，主井井口標(biāo)高+239.13m、風(fēng)井井口標(biāo)高+265.1m，均布置在煤層頂板巖層中，穿過(guò)5煤層進(jìn)入煤層底板中。一水平大巷標(biāo)高為+139m。二水平暗斜井在中部穿過(guò)金盤(pán)侖斷層，二水平大巷標(biāo)高為+58m。三、四水平暗斜井沿5煤層布置，三水平落底標(biāo)高為-27m，四水平現(xiàn)最低開(kāi)采標(biāo)高為-47 m。

　　南翼風(fēng)井和北翼風(fēng)井均安裝一臺(tái)YBK56-№11-4型軸流式風(fēng)機(jī)作為工作風(fēng)機(jī)，其配套電機(jī)功率22kW，額定靜壓為250～1150Pa，額定風(fēng)量為6～19m3/s；一臺(tái)YBK56-№11型軸流式通風(fēng)機(jī)作為備用，其配套電機(jī)功率30kW，額定靜壓為370～1150Pa，額定風(fēng)量為6.4～20m3/s。

　　礦井采用三八作業(yè)制，早班：8時(shí)-16時(shí)，中班：16時(shí)-0時(shí)，晚班：0時(shí)-8時(shí)。

　　㈢事故地點(diǎn)概況

　　（Ⅳ）回風(fēng)上山布置在5煤底板砂質(zhì)泥巖中，全長(zhǎng)120m，巷道下段70m為裸體巷道，半圓形拱，巷道寬2m，高2m；上段50m為梯形斷面，采用木棚子支護(hù)，上寬1.6m，下寬2. 0m，高1.8m，棚距0.6m，支護(hù)材料為φ140mm～φ160mm圓松木。

　　（Ⅳ）回風(fēng)上山于2008年支護(hù)，因年久失修，下段70m裸體巷道多處矸石冒落，巷道內(nèi)堆積一些散落矸石；上段50m木支護(hù)段，木支架?chē)?yán)重腐蝕，多處支架斷梁折柱，巷道變形嚴(yán)重。

　　（Ⅳ）回風(fēng)上山于5月1日開(kāi)始進(jìn)行巷道擴(kuò)刷和支架維修。5月5日至事故當(dāng)班作業(yè)時(shí)，上變坡點(diǎn)往下43m～47m處有7架棚子破壞變形。維修時(shí)為方便頂、幫擴(kuò)刷和支架更換，作業(yè)人員連續(xù)撤除了4架木棚，導(dǎo)致頂部破碎巖石突然冒落，引起事故發(fā)生。

　　進(jìn)行維修前，礦方?jīng)]有組織編寫(xiě)維修安全技術(shù)措施。

　　三、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過(guò)

　　5月5日7時(shí)40分，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)吳志光和技術(shù)負(fù)責(zé)人劉遠(yuǎn)鳴共同主持召開(kāi)了進(jìn)班會(huì)。當(dāng)班井下作業(yè)人員16人，安排在3個(gè)地點(diǎn)作業(yè)：二、三級(jí)暗主井絞車(chē)工，推車(chē)工、信號(hào)工共6人，機(jī)電工1 人，瓦檢員1人，-80m西大巷掘進(jìn)4人，-80m東大巷維修2人，（Ⅳ）回風(fēng)上山維修2 人（大工劉財(cái)成，小工吳新世）。技術(shù)負(fù)責(zé)人劉遠(yuǎn)鳴在現(xiàn)場(chǎng)指揮維修作業(yè)。

　　8時(shí)，劉遠(yuǎn)鳴、劉財(cái)成、吳新世一同下井，到達(dá)一水平井底后，劉遠(yuǎn)鳴與劉財(cái)成二人先去（Ⅳ）回風(fēng)上山維修點(diǎn)，吳新世在井底等地面下放材料。9時(shí)40分左右，吳新世將一車(chē)材料運(yùn)到（Ⅲ）回風(fēng)上山下平巷。因下平巷巷道矮，礦車(chē)不能通過(guò)，材料只能往修理點(diǎn)拖過(guò)去（下平巷長(zhǎng)50m）。吳新世第一次拖著二根木材到修理點(diǎn)時(shí)，劉遠(yuǎn)鳴與劉財(cái)成正在（Ⅳ）回風(fēng)上山上變坡點(diǎn)往下45m的位置進(jìn)行察看，并商量如何施工（當(dāng)時(shí)修理點(diǎn)有7架木棚破壞變形）。當(dāng)時(shí)劉遠(yuǎn)鳴對(duì)劉財(cái)成說(shuō)，從下面往上修理比較好，矸石往下不會(huì)堵塞巷道。然后劉財(cái)成開(kāi)始從下而上砍木棚左側(cè)的支柱，吳新世第三次拖著木材到修理點(diǎn)時(shí)，劉財(cái)成已砍了二根支柱，正在砍第三根，吳新世第四次返回平巷去拖最后二根木材，拖著木材走到平巷距變坡點(diǎn)2m的地方，忽然聽(tīng)到一聲大響，緊接著有一股風(fēng)帶著灰塵撲面而來(lái)，吳新世迅速往下跑過(guò)去查看，發(fā)現(xiàn)修理點(diǎn)巷道頂部垮了下來(lái)，看不到劉遠(yuǎn)鳴和劉財(cái)成。

　　吳新世估計(jì)二人被埋在煤矸里面。因一個(gè)人力量太小，馬上去一水平井底車(chē)場(chǎng)叫人救援， 11時(shí)30分吳新世到井底車(chē)場(chǎng)后打電話(huà)向調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)。這時(shí)，在-80m西大巷值班的生產(chǎn)副礦長(zhǎng)吳志兵到了井底車(chē)場(chǎng)，吳志兵知道情況后，立即和吳新世迅速跑到事故地點(diǎn)，經(jīng)過(guò)察看，發(fā)現(xiàn)巷道垮落了7架棚子，長(zhǎng)4m，空頂高度達(dá)2m。吳志兵和吳新世趕緊扒矸石進(jìn)行搶救，扒完3車(chē)矸石后，在45m處發(fā)現(xiàn)了劉財(cái)成，劉財(cái)成頭朝巷道下方，仰臥在巷道左幫，已死亡。搶救人員把二死者運(yùn)至一水平井底車(chē)場(chǎng)，至此事故搶救工作全部結(jié)束。

　　四、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失

　　本次事故共造成2人死亡(詳見(jiàn)附件1)，直接經(jīng)濟(jì)損失83.8萬(wàn)元(詳見(jiàn)附件3)。

　　五、事故原因及性質(zhì)

　　㈠事故直接原因

　　1、（Ⅳ）回風(fēng)上山上段50m木支架?chē)?yán)重腐蝕，多處支架斷梁折柱，巷道變形嚴(yán)重，隨時(shí)有冒落的危險(xiǎn)。

　　2、作業(yè)人員劉財(cái)成一次拆除4副支架，導(dǎo)致頂板冒落，劉財(cái)成和劉遠(yuǎn)鳴被掩埋致死。

　　㈡事故間接原因

　　1、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位。一是技術(shù)負(fù)責(zé)人劉遠(yuǎn)鳴沒(méi)有制止大工劉財(cái)成一次拆除4副支架的違章作業(yè)行為，反而冒險(xiǎn)站在拆除支架下方；二是（Ⅳ）回風(fēng)上山維修沒(méi)有編制專(zhuān)門(mén)的安全技術(shù)措施。

　　2、頂板管理不到位。一是2009年4月份已經(jīng)發(fā)現(xiàn)（Ⅳ）回風(fēng)上山木支架腐蝕嚴(yán)重，沒(méi)有及時(shí)安排作業(yè)人員進(jìn)行維修;二是采用木支護(hù)進(jìn)行支護(hù)時(shí)，違章由下向上支護(hù)；三是主要通風(fēng)巷道采用木支護(hù)。

　　3、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全管理機(jī)構(gòu)人員配備不齊。一是事故當(dāng)班安全副礦長(zhǎng)應(yīng)下井帶班，沒(méi)有帶班；二是沒(méi)有配備專(zhuān)門(mén)技術(shù)負(fù)責(zé)人，技術(shù)負(fù)責(zé)人兼職帶班礦長(zhǎng)和瓦斯檢查員；

　　4、礦井安全教育培訓(xùn)不到位。新入礦工人培訓(xùn)時(shí)間少于72個(gè)小時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容不全，沒(méi)有進(jìn)行考試，造成從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄、技術(shù)素質(zhì)差。

　　㈢事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起責(zé)任事故。

　　六、責(zé)任劃分及對(duì)責(zé)任者的處理建議

　　㈠建議不再追究責(zé)任的人員

　　1、劉財(cái)成，大工。維修作業(yè)時(shí)違章一次拆除4副支架，且由下向上維修。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。應(yīng)移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　2、劉遠(yuǎn)鳴，技術(shù)負(fù)責(zé)人。維修作業(yè)沒(méi)有編制安全技術(shù)措施；沒(méi)有制止劉財(cái)成違章作業(yè)行為，反而冒險(xiǎn)站在已經(jīng)拆除支架的頂板下面。對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。應(yīng)移送公安機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　㈡建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員

　　3、吳志兵，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。（Ⅳ）回風(fēng)上山維修沒(méi)有安排編制安全技術(shù)措施；主要回風(fēng)巷道采用木支護(hù)，腐蝕嚴(yán)重，沒(méi)有及時(shí)安排維修。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，建議由留石三礦予以辭退。

　　4、劉再升，安全副礦長(zhǎng)。安全隱患排查治理不到位，對(duì)發(fā)現(xiàn)（Ⅳ）回風(fēng)上山腐蝕嚴(yán)重沒(méi)有及時(shí)安排專(zhuān)人維修；沒(méi)有下井帶班；對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條，建議撤銷(xiāo)其安全管理人員資格證；參照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條，依據(jù)《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第十九條規(guī)定，建議由留石三礦予以辭退。

　　㈢建議給予行政處罰的責(zé)任人員和單位

　　5、劉漢軍，法人代表兼礦長(zhǎng)。安全生產(chǎn)管理人員配備不齊，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款人民幣10000元的行政處罰。

　　6、留石三礦。安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全機(jī)構(gòu)不全，人員配備不足，安全管理不到位發(fā)生了死亡2人頂板事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議由湖南煤礦安全監(jiān)察局婁底監(jiān)察分局給予罰款150000元的行政處罰。

　　七、防范措施

　　安平鎮(zhèn)留石三礦要認(rèn)真吸取“5•5”頂板事故教訓(xùn)，舉一反三，杜絕同類(lèi)事故再次發(fā)生。

　　㈠加強(qiáng)頂板管理。一是主要通風(fēng)巷道維修必須編制專(zhuān)門(mén)安全技術(shù)措施，維修作業(yè)必須按照安全技術(shù)措施和煤礦安全規(guī)程規(guī)定，平巷由外向里維修，上山由上向下維修，并保持2個(gè)安全出口；二是維修作業(yè)時(shí)必須至少有2個(gè)人在場(chǎng)，并確定1人專(zhuān)門(mén)觀(guān)察巷道頂幫圍巖情況和壓力變化情況。

　　㈡強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)安全管理，嚴(yán)肅查處“三違”行為，特別是對(duì)職工的違章作業(yè)要制定詳細(xì)處罰措施進(jìn)行嚴(yán)厲處罰、堅(jiān)決制止，杜絕“三違”現(xiàn)象的發(fā)生。

　　㈢加大隱患排查治理力度。對(duì)井下存在的支架腐蝕嚴(yán)重、維修更換不及時(shí)、違章作業(yè)等安全隱患，必須及時(shí)排查治理到位，堅(jiān)決做到不安全不生產(chǎn)；建立健全重大事故隱患跟蹤整改制度，并定期向煤礦安全機(jī)構(gòu)報(bào)告。

　　㈣留石三礦要健全礦井安全管理機(jī)構(gòu)和安全管理制度。礦井安全管理人員必須做到分工明確，責(zé)任明確，權(quán)責(zé)一致，嚴(yán)禁采用分頭面管理方式方法放松管理。

　　㈤強(qiáng)化煤礦從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。提高煤礦招工的準(zhǔn)入門(mén)檻，對(duì)基本素質(zhì)差、不能適應(yīng)井工作業(yè)的人員堅(jiān)決不予錄用；同時(shí)要保證對(duì)新入礦工人72小時(shí)的入井前強(qiáng)制性安全教育培訓(xùn)，對(duì)在職職工必須進(jìn)行定期輪訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的煤礦安全知識(shí)，熟悉本煤礦自然災(zāi)害的特點(diǎn)和相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，增強(qiáng)自保互保能力。

　　㈥舉一反三，認(rèn)真吸取本次事故的深刻教訓(xùn)。煤礦必須進(jìn)行一次全方位的安全隱患大排查，結(jié)合本次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患和調(diào)查組提出的防范措施，制定切實(shí)可行的整改方案，加大整改力度，認(rèn)真整改到位，并在八月十五日前將整改情況書(shū)面報(bào)告漣源市煤炭局和我局。經(jīng)漣源市政府組織職能部門(mén)復(fù)查驗(yàn)收合格并后方可恢復(fù)技改施工。