一、事故單位概況
（一）事故礦井概況
甘肅中牧山丹馬場總場煤礦位于山丹縣城東南80km處，東距永昌縣城60km,西距大馬營25km，距蘭新鐵路山丹站85km，行政區劃隸屬山丹縣管轄。該礦始建于1969年，1971年建成并投產，設計生產能力為9萬噸/年，核定生產能力9萬噸/年。礦井“五證一照”齊全。采礦許可證：6200000630281，有效期為2006年11月至2009年11月；煤炭生產許可證：D280706002Y1，有效期為2007年1月至2009年11；安全生產許可證：（甘）MK安許證字（2008）D185Y2號，有效期為2008年6月04日至2009年11月30日；工商營業執照：620725100000772，有效期至2009年11月30日；礦長資格證：王曉利，證號：MK620700051，有效期為2009年5月至2012年5月；礦長安全資格證：王曉利，證號：08062010711070有效期為2008年4月23日至20011年4月25日。
該礦設置有安全管理機構，成立了安全生產管理領導小組，組長王曉利（礦長、法定代表人），副組長黎澤林（常務副礦長，礦主要負責人），成員有總工程師王振勤、后勤副礦長孫永寧、安監部部長丁永昌、生產部部長兼調度室副主任勾義年、機電科科長陳新、采掘一隊隊長李樹森、采掘二隊隊長祝加興和綜合辦公室主任徐萬新。
發生事故時該礦處于停產整頓期間，礦井處于維修狀態。
礦區大地構造位于北祁連山加里東褶皺帶中斷，構造體系屬祁呂賀前弧西翼內側（東北側）民樂楷地志東端。礦區含煤層為侏羅系中統窯組（J2y）及石炭系上統太原群（C3ty）, 可采煤層一層為 J2y中煤2層，該煤層最小厚度0.2m，最大厚度為20.49米，平均厚度為10.06米，傾角25°～45°，頂板為灰黑色砂巖，偽頂為炭質泥巖（厚度1m左右），底板為灰黑色砂巖夾鋁質泥巖及粉砂巖。礦井地質儲量1053.32萬噸，工業儲量902.86萬噸，可采儲量615.53萬噸。
礦井采用斜井開拓方式，共有兩條井筒，即主井和風井，主井承擔礦井的提煤及進風，風井承擔提人、提矸。主井采用單鉤串車提升，絞車為KJ1×1.6×1×24.5型單滾筒提升機，風井采用單鉤串車提升，絞車為JT1200/1208型單滾筒提升機。采煤方法為巷柱式炮采。井下用固定式礦車人力推車運輸。采用單回路電源供電，并配備了三臺6135-75kw型柴油發電機作為備用電源。礦井正常涌水量為11.7m3/h,最大涌水量為18.3m3/h。
該礦屬低瓦斯礦井，絕對瓦斯涌出量0.32m3/min，相對瓦斯涌出量3.62m3/t。煤塵具有爆炸危險性，煤層自燃傾向性等級為Ⅰ級，屬容易自燃煤層，發火期為3-6個月。礦井通風方式為中央并列抽出式，主井進風，風井回風，總進風風量為756m3/min,總回風風量為874m3/min，礦井配備了兩臺同型號主要軸流式通風機，一臺工作，一臺備用，型號為BD-Ⅱ-4-No12，功率為2×18.5kw。礦井安裝了一套監測監控系統，型號為KJF16A。
（二）事故地點情況
事故發生在井下2280二水平西翼3號上山探煤巷距掘進面6米處。該探煤巷長16米，為正規梯形斷面，上凈寬1.1米，下凈寬1.5米，凈高1.4米，采用木棚支護，棚距1.3米，木棚棚腿及棚梁選用直徑為11-15厘米的圓木，探巷內局部地段空幫空頂，巷道頂幫煤質松軟，壓力較大，存在折梁斷柱。現場勘察時有冒落的煤矸4-7立方米，有6根棚腿及梁頭被煤矸埋壓，其中三根棚木橫向排列，三根棚木縱向排列。
（三）安全監管情況
今年以來，張掖市安全生產監督管理局、山丹縣煤礦安全生產監督管理局、甘肅中牧山丹馬場總場對甘肅中牧山丹馬場總場煤礦先后進行了25次安全檢查（張掖市安全生產監督管理局7次、山丹縣煤礦安全生產監督管理局8次、甘肅中牧山丹馬場總場10次），主要對節假日安全值班，礦井通風、瓦斯檢測、防治水、機電設備、管理制度和作業規程進行綜合檢查，責令該礦對存在的安全隱患及問題進行停產整改，加強現場安全管理。
二、事故經過、搶救過程及善后情況
（一）事故經過
2009年12月2日14時30分許，安監部部長丁永昌主持召開了班前會，安排當班主要任務是清理二水平西翼3號上山探巷浮煤并加強支護。班前會主要講了清理浮煤安全注意事項和加強支護。班前會后，班長徐志友帶領徐柱國、劉希榮、王世彪、祝東先、劉克生、徐國松等共7人于15時下井，15時30分到達工作地點，徐志友、徐柱國、劉希榮負責工作面支護工作，劉克生、祝東先、王世彪、徐國松負責推車運料。 16時30分，工作面三人將浮煤清理完畢后，班長徐志友察看支護不完好地段時發生冒頂，落煤將徐志友除頭部外身體埋壓。
（二）事故搶救過程
事故發生后，距事故發生地點約4米處的劉希榮發現后立即告訴推車工祝東先讓其打電話將事故報告給地面調度室。調度室值班人員礦安監部部長丁永昌接到電話后立即打電話通知常務副礦長黎澤林，黎澤林隨即安排丁永昌、生產部部長兼調度室副主任勾義年下井指導救援，同時聯系永昌縣醫院做好搶救事宜。當丁永昌、勾義年趕到事故現場時，看到徐柱國、劉希榮等人正在用鋼釬、鐵鍬等工具清理壓在徐志友身上的落煤，在眾人的努力下將徐志友救出，當時徐志友神智尚清醒。18時15分左右將徐志友運出井口并立即送往永昌縣醫院進行搶救。21時10分左右到達醫院經搶救無效于2009年12月3日8時死亡。
死亡人員情況一覽表
姓名 民族 年齡 工別 工種 文化程度 參加工作時間 受傷程度 受過何種安全教育 籍貫
徐志友 漢族 38 農民工 掘進工 初中 2007．7 死亡 本礦安全培訓 甘肅山丹
（三）善后處理情況
該礦積極配合山丹縣政府，做好事故善后工作。對遇難人員和其家屬協商達成一致意見，善后工作已妥善處理。傷亡人員家屬情緒穩定。
三、事故原因及性質
（一）直接原因
班長徐志友冒險進入巷道支護不完好地段查看巷道支護時發生冒頂，被冒落煤體埋壓是造成這起事故的直接原因。
（二）間接原因
1、該探煤巷支護強度不夠，支護質量差。木棚使用直徑為11-13厘米的坑木，棚間距過大，為1.3米，局部空幫空頂。
2、在維修中未嚴格執行《煤礦安全規程》及《維修作業規程》。
3、安全技術管理不到位，維修作業安全技術措施針對性、操作性不強。
4、現場安全管理責任不落實，企業法定代表人和管理人員下井帶班制度落實不夠。
5、對職工的安全培訓教育不夠，工人雖然進行了上崗前的培訓，但具體操作中缺乏一定的安全知識，安全意識淡薄，自保互保能力不強。
6、隱患排查治理制度落實不夠，對存在的安全隱患沒有及時采取措施予以排除。
（三）事故性質
通過調查取證、查閱資料、現場勘察，尸體檢驗結果，經分析認定該起事故為責任事故。事故類別為頂板事故。
四、責任認定及相關責任人員的處理建議
（一）免于追究責任的人員
徐志友，班長。安全意識淡薄，違章進入危險區域冒險觀察，對這起事故負有直接責任。鑒于本人已在事故中遇難，
（二）實施行政處罰的責任人員
1、王振勤，總工程師，負責礦井技術管理工作，安全技術管理不到位，維修作業安全技術措施針對性、操作性不強，對作業現場頂板管理等方面存在的安全隱患沒有督促整改，未全面依法履行安全生產技術管理職責，對這起事故負主要責任，依據國家安全生產監督管理局第13號令《生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第18條之規定，建議給予罰款2千元。
2 、黎澤林，常務副礦長，負責全礦的安全管理工作，對作業現場頂板管理等方面存在的安全隱患沒有督促整改，未全面依法履行安全生產管理職責，對這起事故負主要責任，依據國家安全生產監督管理局第13號令《生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第18條之規定，建議給予罰款3千元。
3、王曉利，礦長，安全生產第一責任人，安全管理制度執行不力，對職工安全培訓教育重視不夠，未全面依法履行安全生產管理職責，導致事故發生，對這起事故負有主要責任。依據國家安全生產監督管理局第13號令《生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第18條之規定，建議給予罰款1萬元。
五、對責任單位實施行政處罰的建議
2009年12月2日甘肅中牧山丹馬場總場煤礦發生1人死亡的責任事故，依據國家安全生產監督管理總局第13號令《生產安全事故報告和調查處理條例罰款處罰暫行規定》第14條之規定，建議對甘肅中牧山丹馬場總場煤礦行政罰款10萬元。
以上合并對事故責任單位甘肅中牧山丹馬場總場煤礦以及相關責任人員罰款11.5萬元。
六、防范措施及建議
（一）甘肅中牧山丹馬場總場煤礦要認真吸取本起事故教訓，立即停產進行整頓，從地面開始整章建制，切實落實安全生產責任制，充實、配齊作業場所的安全管理人員，加強職工安全培訓和井下巷道支護。整頓合格，由山丹縣煤礦安全生產監督管理局驗收許可后，方可恢復生產。
（二）礦井要認真貫徹落實《煤礦安全規程》，建立完善《煤礦安全技術操作規程》和《作業規程》等各種安全技術管理制度，制定有針對性、可操作性的安全技術措施，加強現場管理和安全基礎管理，落實隱患排查治理以及企業法定代表人和管理人員下井帶班制度嚴防事故的發生。
（三）強化職工的安全培訓和安全教育工作，提高職工自保互保能力，狠反“三違”，堅決杜絕違章作業，克服麻痹思想和僥幸心理，防止同類事故的發生。
（四）山丹縣煤礦安全生產監督管理局要切實加強煤礦安全生產監管工作，督促各礦認真落實煤礦安全生產責任制，加強現場管理工作，扎扎實實搞好煤礦安全工作，嚴防事故的發生。