一、事故單位概況：
㈠企業概況
老堿水腳煤礦位于桂陽縣荷葉鎮新市村境內，位于荷葉鎮南東方向，離荷葉鎮5km。煤礦始建于1975年，為新市村辦集體煤礦， 2002年煤礦開采由譚傳萬租賃承包，2006年譚傳榮等人租賃承包。2006年煤礦技改擴能由2萬噸/年至3萬噸/年，技改初步設計和安全專篇都按規定批復。2009年煤礦再次技改擴能，設計生產能力為6萬噸/年，技改擴能初步設計已經編制（未批復），安全專篇還沒有組織編制。煤礦現有作業人員40余人。
煤礦營業執照注冊號4300001100442；采礦許可證證號為4300000530782，有效期至2008年4月；安全生產許可證編號為湘MK安許證字〔2005〕0892號，有效期至2008年4月10日；煤炭生產許可證編號為X181104021Y1B1,有效期至2008年3月31日；礦長譚家紅經培訓合格取得礦長安全資格證，但還未取得礦長資格證（已參加礦長資格證培訓并考核合格，取得培訓合格證明）。
煤礦礦長譚家紅為煤礦安全生產第一責任者，對煤礦安全生產負全面責任；安全副礦長、技術負責人歐陽平生，負責礦井技術管理和安全工作；值班長（兼安全員、瓦斯檢查員）負責當班作業地點安全、生產工作以及瓦斯檢查，負責對存在重大事故隱患的重點部位、關鍵環節現場把關，及時排查隱患；生產副礦長譚小毛（負責煤礦生產工作）2010年6月28日被煤礦辭退。礦井作業方式為“三•八”制，即早班8時—16時，中班16時—24時，晚班0時—8時。
㈡礦井基本情況
礦井開采技術條件。礦井井田位于魯塘至沙田主向斜西翼，斷裂構造主要為北、北東向的F2斷層，礦井開采深度+443m至±0m水平。礦井地層總體為一單斜構造，傾角160—230，主采Ⅰ2煤層，Ⅰ2煤層穩定，厚度0.7—0.85m，平均0.76m，頂板為含黃鐵礦結核之粉砂質泥巖，底板為細粒石英砂巖。礦井內老巷、老窿較多，老空水威脅嚴重。礦井屬低瓦斯礦井，煤塵無爆炸性，Ⅰ2煤層屬不易自燃煤層。
礦井各生產系統狀況。礦井采用斜井多水平開拓，有主井、風井兩個井筒，其中主井井口標高+443m，坡度29°，落底+51m，風井井口標高+439m，坡度27°，落底+160m。礦井通風采用中央并列式通風方式，抽出式方法。礦井主回路來自荷葉鎮35KV/10KV變電所，煤礦配有一臺300KW發電機作為備用電源。
㈢事故工作面的基本情況
事故發生在二級下山水倉掘進工作面。二級下山坡度25°，落底±0m水平，±0m運輸大巷已經施工130m，沒有施工正式水倉。
由于臨近汛期，±0m水平排水系統不完善，為了提高煤礦和荷葉礦區防汛能力，防止淹井事故發生，根據上級有關防汛指示精神和煤礦安全規程要求，煤礦于2010年5月6日召開管理人員會議，會議決定在二級下山井底施工水倉，巷道布置在Ⅰ2煤層底板細粒石英砂巖中，水倉長度120m，巷道寬4m、高2.5m，于當日開始安排施工，計劃6月16日施工完成，該工程具體由生產副礦長譚小毛負責。施工前煤礦按規定制定了作業規程，作業規程規定巷道不設支護，如遇破碎段先用木材臨時支護，再砌碹，但是負責工作面清理矸石的作業人員施工前沒有學習該作業規程。
二、事故發生經過及報告情況
㈠事故發生經過
2010年6月5日早班（8時—16時），煤礦安排大工譚三用（2010年4月16日到該礦上班，沒有參加新工人入井前安全培訓），小工譚家萬、何萬國（二人2010年3月1日到該礦上班，下井前學習了3天）等三人到二級下山水倉清理矸石。值班長譚傳國負責當班安全檢查，督促隱患排查。由于當天上午煤礦管理人員召開安全會議，當班沒有安排礦領導下井帶班。
值班長和作業人員于7時30分入井，到達工作面后，譚三用首先處理現場事故隱患，除掉頂部活矸。離垱頭1m處巷道頂部還有一塊活矸，由于裂隙只有1cm，鋼釬插不進去，現場人員認為暫時不會垮下來，于是何萬國開始在垱頭清理矸石，譚家萬負責裝車，譚三用負責推車、掛車。9時30分，巷道頂板活矸（50kg重，一頭寬0.5m、長0.8m、厚0.2m，另一頭是尖的）突然垮落，擊中正在清理矸石的何萬國頭部，致使其當場死亡。在事故現場的譚家萬馬上告訴在水倉下山井底掛車的譚三用，發現何萬國已經死亡，二人搬開矸石，并電話向地面報告事故。
㈡事故報告情況
6月5日上午，在會議室組織召開安全會議的礦長譚家紅接到井下事故報告后，委托投資人譚傳榮報告事故（沒有具體說明應報告的部門），并安排歐陽平生、譚小毛下井趕赴事故現場，然后自己也換了工作服準備下井。由于到了井口后井下匯報遇難者已經被轉到一水平，譚家紅就沒有下去了。
譚傳榮電話向桂陽縣工商業聯合會荷葉鎮煤炭行業公會（煤炭企業自行成立的一個組織）會長譚愛國報告了事故。譚傳榮認為煤炭行業公會會按程序報告事故，就沒有向當地政府和相關部門報告事故，譚家紅之后也沒有向譚傳榮過問事故報告的事。
荷葉鎮煤炭行業公會會長譚愛國接到譚傳榮的事故報告后，馬上組織煤礦方負責人譚傳榮、譚家紅等人和遇難者家屬處理事故善后事宜，由于荷葉鎮煤炭行業公會沒有事故報告的職責，譚愛國沒有向當地政府和有關部門報告事故。
由于要申請工傷保險理賠，譚家紅等人8月6日到郴州煤監分局詢問，這才發現郴州煤監分局沒有接到事故報告，并于當天書面向郴州煤監分局報告了事故。
三、人員傷亡和直接經濟損失
本起事故造成1人死亡，直接經濟損失59.7萬元（詳見附表）。
四、事故原因和性質
㈠事故直接原因
二級下山水倉沒有及時支護；作業人員作業前沒有嚴格執行“敲幫問頂”制度，沒有及時除掉頂部活矸，在空頂區內作業，頂部活矸跨落后擊中作業人員致死。
㈡事故間接原因
1、煤礦安全生產責任制和礦領導下井帶班制度落實不到位。值班長沒有在現場盯守處理事故隱患；事故當班煤礦沒有安排礦領導下井帶班。
2、頂板管理不到位，隱患排查治理制度落實不到位。水倉施工不設支護，沒有采取防止冒頂事故的安全措施；值班長和現場作業大工沒有及時處理頂板存在活矸的事故隱患。
3、安全培訓教育不到位。煤礦沒有按規定組織新工人入井前安全培訓；作業人員安全素質差，空頂作業；煤礦沒有按規定組織工作面所有作業人員學習作業規程。
㈢事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
五、事故防范與整改措施
1、煤礦要認真吸取事故發生和遲報的教訓，落實《安全生產法》、《安全生產事故報告和調查處理條例》等法律法規關于煤礦事故報告的規定；嚴格依法辦礦，守界開采，在技改初步設計和安全專篇沒有批復、未取得合法有效采礦許可證等相關證照前，煤礦不得組織技改施工和生產，嚴禁“三假一超”現象；對設計不予利用的井筒按“六條標準”徹底關閉到位。
2、要高度重視頂板管理工作，明確分管負責人，配備足夠的專業技術人員，健全完善有關規章制度，明確崗位責任；嚴格執行《煤礦安全規程》、作業規程和操作規程，確保各項制度落到實處。
3、采掘工作面、巷道維修工程都要制定作業規程和安全技術措施，遇有過老巷、煤柱、地質構造破碎帶等特殊情況時，要及時補充安全技術措施，并按規定審批、組織作業人員學習貫徹后，方可組織實施。
4、加強安全培訓教育工作，提高從業人員安全素質和安全技能，增強防范頂板事故的意識和能力，切實做到嚴格執行敲幫問頂制度，嚴禁空頂作業；特種作業人員和安全管理人員必須經培訓合格、持證上崗；嚴格按規定組織新工人入井前安全培訓。
5、嚴格落實礦領導下井帶班制度，帶班礦領導要與工人同時下井、同時升井，并認真履行職責，加強對井下重點部位、關鍵環節的安全檢查，全面掌握井下的安全生產情況；及時制止“三違”行為，發現和處置各類安全隱患；發現危及職工生命安全的重大隱患時，果斷決策，立即組織停產撤人。
6、請煤礦舉一反三，將安全生產的主體責任落實到位，深入開展隱患排查工作，進行一次全面自查自糾，排查治理重大安全隱患；對查出的事故隱患，按要求制定整改方案，按照整改內容、整改時限，落實整改責任人、整改措施和整改資金。進一步加強基礎管理、瓦斯治理工作和頂板管理工作。