一、事故概況

　　2005年2月14日15時01分，遼寧省阜新礦業（集團）有限責任公司（以下簡稱阜礦集團公司）孫家灣煤礦海州立井發生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受傷，直接經濟損失4968.9萬元。

　　二、事故性質原因

　　（一）直接原因

　　沖擊地壓造成3316風道外段大量瓦斯異常涌出，3316風道里段掘進工作面局部停風造成瓦斯積聚，瓦斯濃度達到爆炸界限；工人違章帶電檢修架子道距專用回風上山8米處臨時配電點的照明信號綜合保護裝置，產生電火花引起瓦斯爆炸。

　　（二）間接原因

　　1．孫家灣煤礦海州立井改擴建工程及礦井生產技術管理混亂。超能力組織生產，造成采掘接替嚴重失調，331采區在無采區設計的情況下進行作業，采區沒有專用回風巷，采區下山未貫穿整個采區，邊生產邊延伸；該礦擅自修改設計，增加在3315皮帶道與3316風道之間的聯絡巷開口掘進3316風道，使3315綜放工作面與3316風道掘進面沒有形成獨立的通風系統，違反《煤礦安全規程》的規定,這是造成災害擴大的主要原因。

　　2．孫家灣煤礦海州立井“一通三防”、機電管理混亂。外包工隊井下特殊工種長期違規無證上崗，違章帶電檢修電氣設備。瓦斯監控系統維護、檢修制度不落實，井下瓦斯傳感器存在故障，地面瓦斯監控系統聲音報警功能出現故障長達4個月，沒有進行維修，致使事故當天不能發出聲音報警。該起事故中產生火源的照明綜合保護裝置入井前未進行檢驗，致使假冒MA標志的機電設備下井運行。

　　3．孫家灣煤礦海州立井勞動組織管理混亂，缺乏統一、有效的安全管理制度。在2003年7月1日至2004年3月31日期間，該礦在沒有審查外包工隊有關手續的情況下，兩次與外包工隊簽訂了勞務合同。2004年4月1日后，該礦在與外包工隊沒有續簽合同的情況下，非法使用外包工隊，且以包代管；事故當班入井人數574人，井下多工種交叉作業現象嚴重。

　　4．孫家灣煤礦海州立井安全管理混亂。該礦配備有自救器和便攜甲烷監測儀，但基本無人佩帶；擔任礦生產值班任務的安監科科長擅自離開工作崗位，直至發生事故才回到工作崗位；瓦斯監控值班室值班人員及有關負責人，在瓦斯監控系統報警后長達11分鐘時間內，沒有按規定實施停電撤人措施；防治沖擊地壓部門沒有嚴格執行防治措施中的取屑次數規定，未能做好預測預報工作；孫家灣煤礦安監部門對海州立井管理中存在的重大安全隱患監督檢查不力。

　　5．阜礦集團公司及孫家灣煤礦重生產、輕安全，片面追求經濟效益，忽視安全生產管理。集團公司在孫家灣煤礦改擴建工程尚未竣工的情況下，2005年為該礦下達超能力生產計劃，在該礦沒有采區設計的情況下，對該采區的采煤工作面設計進行了審批，并對有關部門下達的限期整改等指令不及時進行組織落實。集團公司購買的照明信號綜合保護裝置因進貨管理不嚴，未能發現是假冒偽劣產品。

　　6．遼寧省煤炭工業局未認真落實安全第一、預防為主的安全生產方針，未能正確履行工作職責。對阜礦集團公司的安全生產管理不力，對孫家灣煤礦海州立井改擴建工程疏于管理；對孫家灣煤礦海州立井2005年超能力組織生產監管不力；沒有認真落實2003年5月遼寧省政府領導針對遼寧煤礦安全監察局提交的《關于阜新礦業集團公司安全情況的報告》作出的批示；對阜礦集團公司存在重大安全隱患，未有效組織檢查整改。

　　7．遼寧煤礦安全監察局遼西分局（原阜新辦事處）在監察執法工作中，對孫家灣煤礦的安全監察不到位；對海州立井331采區無設計、沒有采區專用回風巷、采區未形成完整的通風系統和該礦擅自修改設計增加3315皮帶道與3316風道之間的聯絡巷、使之未形成獨立的通風系統等事故隱患，督促整改不到位。

　　三、責任認定及處理建議

　　（一）已移交司法機關處理人員

　　1.孫家灣煤礦工資科科長，現已移交檢察機關處理。建議給予開除公職、開除黨籍處分。

　　2.孫家灣煤礦鐵法外包工隊隊長，因涉嫌偽造公司、單位印章罪，公安機關已作出取保候審處理。

　　（二）建議移交司法機關處理人員

　　1.孫家灣煤礦礦長，對事故的發生負有主要責任。建議移交司法機關處理。

　　2.孫家灣煤礦安監處安檢科科長，對事故的發生負有主要責任。建議移交司法機關處理。

　　對上述人員待司法機關作出處理后，建議由當地紀檢監察機關及企業及時給予相應的黨紀和行政處分。

　　（三）建議給予黨紀、行政處分人員

　　1.孫家灣煤礦通風區副區長，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　2.孫家灣煤礦通風區區長、黨支部委員，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

　　3.孫家灣煤礦安監處安檢科科長，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　4.孫家灣煤礦機電科科長，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　5.孫家灣煤礦防治沖擊地壓辦公室主任，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政降級處分。

　　6.孫家灣煤礦安全監察處處長，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　7.孫家灣煤礦安全監察處處長，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

　　8.孫家灣煤礦副礦長，負責生產準備工作，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　9.孫家灣煤礦副礦長，負責“一通三防”工作，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　10.孫家灣煤礦副礦長，負責全礦的生產指揮、調度和管理工作，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

　　11.孫家灣煤礦副礦長，分管全礦機電安全管理工作，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　12.孫家灣煤礦總工程師，負責全礦“一通三防”、防沖擊地壓、防排水等方面的技術工作，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　13.孫家灣礦總工程師，負責生產計劃、采掘設計等工作對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

　　14.孫家灣煤礦黨委書記，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內職務處分。

　　15.阜礦集團公司物資分公司采購部業務員，負責綜合保護裝置的采購，對事故的發生負有主要責任。建議給予留用察看一年處分。

　　16.阜礦集團公司通風處處長，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級處分。

　　17.阜礦集團公司生產技術部副主任兼生產技術處處長、黨支部書記，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

　　18.阜礦集團公司安全監察局副局長兼監察處處長、黨支部書記，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

　　19.阜礦集團公司安全監察局局長，，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　20.阜礦集團公司副總工程師，負責通風技術管理工作，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　21.阜礦集團公司副總工程師，負責準備、設計和防沖擊地壓等工作，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　22.阜礦集團公司總工程師，負責技術、準備和改擴建等工作，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　23.阜礦集團公司副總經理、黨委委員，負責生產和機電管理等工作，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

　　24.阜礦集團公司董事長、總經理、黨委副書記，，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分，并建議按程序免去其董事長職務。

　　25.阜礦集團公司黨委書記、副董事長，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

　　26.遼寧省煤炭工業局副局長、黨組成員、黨總支書記，負責全省煤炭生產、煤礦技術、安全信息管理等工作，分管安全技術處，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

　　27.遼寧省煤炭工業局局長、黨組書記，煤炭行業管理部門第一責任人，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

　　28.遼寧煤礦安全監察局遼南分局局長、黨總支委員，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過、黨內警告處分。

　　29.遼寧省人民政府副省長、黨組成員，分管工業、國有資產管理、安全生產、質量技術監督等工作，對事故的發生負有領導責任。建議給予行政記大過處分。

　　建議責成遼寧省人民政府向國務院做出書面檢查。

　　四、防范措施和建議

　　1、孫家灣煤礦海州立井必須嚴格按照礦井核定的生產能力組織生產，嚴格按照《煤礦安全規程》和國家有關規定，加強生產技術和改擴建工程管理，規范采區設計，嚴格按照作業規程施工，簡化巷道布置，避免采掘不合理。

　　2、加強“一通三防”和機電管理工作，確保瓦斯監控系統完好運行，做到瓦斯監控系統準確、可靠并在瓦斯超限時能及時有效斷電，加強對特殊工種的培訓，做到持證上崗；建立健全機電設備的進貨、入井檢查和檢修制度，并按照有關制度執行。

　　3、加強勞動組織管理，制定并嚴格執行好對外包工隊的承包、管理制度,嚴格落實煤礦井下作業的有關規定，控制入井人員數量，杜絕多工種交叉作業。

　　4、建立健全各種安全管理制度，并采取有效措施保證制度嚴格落實，杜絕井下不攜帶自救器和便攜甲烷檢測儀等違章現象，加強對各工種人員的安全技術培訓，增強職工的安全意識、遵紀守法意識和處理險情的能力，確保煤礦職工生命安全和正常的生產秩序。

　　5、認真貫徹落實黨的“安全第一、預防為主”的安全生產方針，加大安全投入，嚴格按照有關規定和程序對煤礦的改擴建礦井進行審查和施工。沖擊地壓災害嚴重區域，要積極同有關科研院校或專家進行合作研究，嚴格預測預報制度；采取有效措施充實專業技術人員。

　　6、遼寧省人民政府及有關部門要認真貫徹落實2005年全國安全生產工作會議精神和《國務院辦公廳關于完善煤礦安全監察體制的意見》（國辦發〔2004〕79號），建立健全煤礦安全生產監管體制，加大煤礦安全專項整治工作，加強煤礦安全監督管理。

　　7、國家有關部門應牽頭組織有關科研單位，對防止帶電作業的本質性措施進行研究，并研制相關產品，杜絕類似事故再次發生。

　　8、阜礦集團公司安全欠帳較多、災害嚴重，并被列為全國45戶重點監控對象，建議國家有關部門在技改專項資金中給予重點支持，同時遼寧省人民政府也要加大對煤礦的安全和科技投入，積極扶持和引導煤礦加快技術改造，打造本質安全型煤礦，實現煤礦的安全生產。