一、事故單位概況

　　（一）肅北縣凱富礦業(yè)有限公司概況

　　肅北縣凱富礦業(yè)有限公司于2003年5月21日在肅北縣工商行政管理局注冊(cè)成立，企業(yè)性質(zhì)為股份制，只經(jīng)營(yíng)金廟溝煤礦一戶企業(yè)。金廟溝煤礦始建于1993年10月，原名為玉門礦業(yè)開發(fā)有限總公司，為國(guó)有地方煤礦，1998年6月至2002年初改制為股份制企業(yè)，名稱為玉門元盛礦業(yè)有限公司，下轄旱峽煤礦、金廟溝煤礦、玉門市特種水泥廠和多種經(jīng)營(yíng)公司等四戶企業(yè)，安全管理隸屬于玉門市管理。2002年金廟溝煤礦改制為凱富礦業(yè)有限公司金廟溝煤礦，企業(yè)安全管理轉(zhuǎn)入肅北縣管理，后在肅北縣工商管理部門注冊(cè)為肅北縣凱富礦業(yè)有限公司金廟溝煤礦。2007年底該公司轉(zhuǎn)讓給個(gè)人經(jīng)營(yíng)，現(xiàn)任董事長(zhǎng)為諸葛志文，董事會(huì)聘任康應(yīng)東為煤礦礦長(zhǎng)，現(xiàn)有職工105人，其中管理人員9人，地面輔助崗位人員30人，下井工人66人。2009年元月至9月19日生產(chǎn)原煤4.8萬噸。

　　（二）肅北縣凱富礦業(yè)有限公司金廟溝煤礦概況

　　肅北縣凱富礦業(yè)有限公司金廟溝煤礦位于肅北縣馬鬃山鎮(zhèn)金廟溝，距肅北縣470km,距酒泉市212km。行政區(qū)域?qū)倜C北縣馬鬃山鎮(zhèn)管轄。該礦于1993年10月正式開工建井，1996年元月建成投產(chǎn)，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力15萬噸/年。礦井“五證一照”齊全有效，采礦許可證證號(hào)：6200000620299，有效期為2006年6月至2011年6月；煤炭生產(chǎn)許可證證號(hào)：D280605001G2，有效期為2007年1月至2011年6月；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（甘）MK安許證字〔2008〕D210Y1，有效期為2008年6月10日至2011年06月10日；工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：6221242100024（1/1），有效期為2003年5月21日至2023年5月30日；礦長(zhǎng)王益輝安全資格證證書編號(hào)：安全資證甘煤監(jiān)字第06Z140號(hào)，有效期自2006年12月30日至2009年12月30日；礦長(zhǎng)資格證證書編號(hào)：甘煤礦長(zhǎng)資證第0683號(hào)，有效期自2007年2月至2010年2月。

　　金廟溝煤田屬金廟溝煤盆地的一部分，處于北山華力西褶皺帶二道井一江旗山復(fù)背斜東段，煤田總體構(gòu)造形態(tài)為一疊加、不對(duì)稱的向斜構(gòu)造。煤田內(nèi)斷層發(fā)育。井田走向長(zhǎng)2000m，傾斜長(zhǎng)2150m，面積約3.7786km2。采深從+1500至+950m。可采煤層為兩層，即煤3和煤4層，為長(zhǎng)焰煤，總厚度為11.39m～24.05m，煤層傾角13°～23°。煤3頂板以灰色粉砂巖為主，局部為細(xì)砂巖或中砂巖，底板為中砂巖；煤4頂板主要為中砂巖，僅局部為粉砂巖，底板一般為砂巖，個(gè)別為粉砂巖或泥巖。礦井地質(zhì)儲(chǔ)量1721.7萬噸，工業(yè)儲(chǔ)量1521.6萬噸，可采儲(chǔ)量1124.7萬噸。                

　　礦井采用斜井開拓方式，有主井和風(fēng)井兩條井筒，主井承擔(dān)礦井的提煤、運(yùn)矸和進(jìn)風(fēng)，風(fēng)井承擔(dān)運(yùn)送人員和回風(fēng)。井下采用走向長(zhǎng)壁采煤方法，工作面落煤為打眼放炮，采高2.2米，開幫進(jìn)度0.8米，刮板輸送機(jī)運(yùn)煤，工作面采用摩擦式金屬支柱支護(hù)。主井采用箕斗提升，絞車型號(hào)為STP-16型單滾筒提升機(jī)，井下用皮帶運(yùn)輸機(jī)運(yùn)煤，用固定式礦車人力推車運(yùn)輸。采用單回路電源供電，并配備1000kw、330kw型柴油發(fā)電機(jī)各一臺(tái)作為備用電源。礦井水文地質(zhì)條件簡(jiǎn)單，正常涌水量為5m3/h,最大涌水量為8m3/h。

　　該礦屬低瓦斯礦井，絕對(duì)瓦斯涌出量0.32m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量2.76m3/t。煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性，煤層自燃傾向性等級(jí)為Ⅰ級(jí)，屬容易自燃煤層，發(fā)火期為3～5個(gè)月。通風(fēng)方式為中央并列抽出式，配備了兩臺(tái)型號(hào)為BDK6504No11軸流式主要通風(fēng)機(jī)，一臺(tái)工作，一臺(tái)備用，礦井總進(jìn)風(fēng)量為1310m3/min，總回風(fēng)量為1420 m3/min。礦井安裝了一套監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)，型號(hào)為TG102N,配備安全監(jiān)測(cè)傳感器3類6個(gè)，其中一氧化碳傳感器1個(gè)，位于總回風(fēng)巷，甲烷傳感器4個(gè)，分別位于總回風(fēng)巷、1292運(yùn)輸大巷、1300運(yùn)輸順槽和1334采煤工作面，溫度傳感器1個(gè)，位于1292運(yùn)輸大巷。事故發(fā)生前一氧化碳傳感器檢測(cè)出CO超限并報(bào)警，監(jiān)控主扇開停傳感器已于2009年5月因不能正常運(yùn)行被拆除。

　　礦井沒有灌漿滅火系統(tǒng)，采取的防滅火措施主要是及時(shí)對(duì)采空區(qū)進(jìn)行封閉，加強(qiáng)對(duì)井下密閉的檢查，按規(guī)定使用一氧化碳檢定儀對(duì)可疑地點(diǎn)及采掘回風(fēng)流氣體進(jìn)行測(cè)定。

　　肅北縣金廟溝礦區(qū)經(jīng)國(guó)家地震局蘭州地震研究所鑒定，地震基本烈度鑒定書【蘭震（9）烈高003號(hào)】認(rèn)為，“肅北縣金廟溝礦區(qū)的地震基本烈度為六度”。 2009年9月18日10時(shí)31分肅北縣地震局發(fā)布震情信息：經(jīng)甘肅省地震臺(tái)網(wǎng)測(cè)定2009年9月18日7時(shí)14分50秒在我省肅北縣馬鬃山鎮(zhèn)附近（北緯41.8度，東經(jīng)97.1度）發(fā)生Ml5.6級(jí)地震。據(jù)此事故調(diào)查組在甘肅地震信息網(wǎng)查詢結(jié)果：據(jù)中國(guó)地震臺(tái)網(wǎng)測(cè)定，北京時(shí)間2009-09-18 07:14:49 在酒泉市肅北蒙古族自治縣 (北緯41.8度,東經(jīng)97.1度) 發(fā)生MS4.8級(jí)地震。震中距金廟溝礦區(qū)約100km。

　　（三）事故地點(diǎn)概況

　　事故發(fā)生在主井口向下374米處的井筒內(nèi)，該處井筒的正上方有一煤倉，高度約10米，從煤倉上口向下分別穿過煤3層和煤4層。煤倉的掘進(jìn)直徑為3.0米，凈直徑為2.4米，周圍支護(hù)采用混凝土砌筑，壁厚0.3米。該煤倉只為1415采煤工作面服務(wù)，其上口與1415工作面運(yùn)煤聯(lián)絡(luò)巷相通，運(yùn)煤聯(lián)絡(luò)巷與1415采煤工作面運(yùn)輸順槽相通。2000年10月1415工作面開始回采，至2001年6月該工作面沿走向推進(jìn)170米時(shí)，因在工作面東南部，有一小窯報(bào)廢井與該工作面采空區(qū)相通，產(chǎn)生漏風(fēng)使采空區(qū)的浮煤發(fā)生氧化并自燃，大量煙霧串至1415工作面，該工作面被迫后退，留設(shè)了隔離煤柱并對(duì)采空區(qū)進(jìn)行了封閉，另開了一條切眼進(jìn)行回采，2002年7月該工作面回采結(jié)束，煤倉隨即報(bào)廢，在處理報(bào)廢煤倉時(shí)，底部蓬有少許木料，從煤倉上口向下灌注了0.5噸的混凝土，用煤和矸石將煤倉充填。由于采空區(qū)與小窯報(bào)廢井相通，煤倉及采空區(qū)封閉不嚴(yán)，存在長(zhǎng)期漏風(fēng)現(xiàn)象，導(dǎo)致采空區(qū)的浮煤氧化并復(fù)燃，火區(qū)逐漸擴(kuò)大蔓延至1415運(yùn)煤聯(lián)絡(luò)巷，引燃了煤倉內(nèi)的煤和矸石，隨著煤倉內(nèi)部溫度不斷升高，縮口處的混凝土發(fā)生膨脹變形，致使煤倉下口的老虎口承受不了上部煤及矸石的重量，陰燃的煤、矸石與有害氣體突然沖出，產(chǎn)生明火引燃井筒內(nèi)煤倉老虎口附近的木支護(hù)，產(chǎn)生大量的煙霧和CO有毒氣體致使總回風(fēng)巷的CO傳感器超限報(bào)警。

　　（四）安全監(jiān)管情況

　　截止事故發(fā)生時(shí)，肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局及金廟溝安監(jiān)站在今年對(duì)肅北縣凱富礦業(yè)有限公司金廟溝煤礦共進(jìn)行安全檢查22次，分別下達(dá)了整改指令書和復(fù)查意見書。其中7、8、9月下達(dá)指令書10份， 9月12日、9月15日和9月18日進(jìn)行日常檢查時(shí)傳達(dá)了酒泉市安監(jiān)局、肅北縣政府及安監(jiān)局關(guān)于確保國(guó)慶60周年期間的安全，要求從9月20日至10月10日停產(chǎn)放假的通知，同時(shí)下達(dá)了指令書，提出了明確要求。事故發(fā)生當(dāng)天，肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局金廟溝安監(jiān)站沒有安排人員值守，組織全部人員去附近四勘院索戰(zhàn)武金礦進(jìn)行安全檢查，肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局有關(guān)人員去非煤礦山檢查安全工作。

　　二、事故經(jīng)過及搶救、善后處理情況

　　（一）事故經(jīng)過

　　2009年9月19日7時(shí)，采煤隊(duì)長(zhǎng)郭效學(xué)帶領(lǐng)17名工人先后乘坐副井人車入井，下井后按各自分工到1292采煤工作面從事采煤和維修巷道作業(yè)。班長(zhǎng)白中全發(fā)現(xiàn)井下刮板輸送機(jī)電路故障，掛鉤工侯文東配合白中全與地面聯(lián)系派人維修刮板輸送機(jī),因刮板輸送機(jī)沒有修好，采煤工作面暫時(shí)沒有放炮落煤。11時(shí)，侯文東到皮帶巷聞到很小的煙味，沒有在意就去了采煤工作面。約13時(shí)，侯文東又到皮帶巷聞到明顯的煙味，懷疑是主井口附近的房間里有人給火爐子生火，然后乘坐人車升井，到主井口后沒有發(fā)現(xiàn)生火,他就給礦長(zhǎng)康應(yīng)東匯報(bào)了井下有煙味的異常情況。與此同時(shí),康應(yīng)東接到了技術(shù)員成國(guó)榮的報(bào)告，稱瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)顯示回風(fēng)巷CO濃度達(dá)到47ppm，瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)持續(xù)報(bào)警。13時(shí)30分康應(yīng)東給董事長(zhǎng)諸葛志文匯報(bào)了情況，13點(diǎn)50分，諸葛志文決定立即啟動(dòng)重大災(zāi)害緊急處理預(yù)案，通知下井作業(yè)的17名工人全部撤離井下，14時(shí)25分17名工人全部升井到地面，14時(shí)45分諸葛志文通知機(jī)電隊(duì)長(zhǎng)李支胡關(guān)閉井下電源。15時(shí)30分，康應(yīng)東決定從主井下井偵查CO超限原因，隨即安排副礦長(zhǎng)馬文魁、技術(shù)員成國(guó)榮、采煤隊(duì)長(zhǎng)郭效學(xué)、采煤工趙國(guó)興下井查看情況，4人帶著自救器和礦燈從主井進(jìn)入了井下。約16時(shí)30分，馬文魁、成國(guó)榮、趙國(guó)興從主井升井，留下郭效學(xué)查看井下電纜受損情況。升井后的馬文魁對(duì)諸葛志文和康應(yīng)東說：“在1358至1405水平之間主井井筒頂板著火冒煙，著火原因可能是昨天馬鬃山地震造成頂板產(chǎn)生裂隙，致使上水平采空區(qū)著火的煤屑從地震開的裂縫處冒落到1405水平以下20來米的木棚絞梁處，引燃頂梁，問題不大，只需要滅火器和水桶就可以把火澆滅了。”16時(shí)50分，康應(yīng)東說到井下打6聲鈴地面就把風(fēng)機(jī)停了，然后他帶著馬文魁、成國(guó)榮、趙國(guó)興和采煤班長(zhǎng)于斌5人將滅火器和水桶裝上礦車入井滅火，到達(dá)井下現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)火勢(shì)很大，根本無法撲滅，為了防止高壓電纜被燒壞，康應(yīng)東決定關(guān)掉主扇，當(dāng)時(shí)信號(hào)鈴打不響，康應(yīng)東派于斌步行到井口通知停風(fēng)機(jī)和提升礦車，于斌回到地面通知絞車工向上提升，然后關(guān)掉風(fēng)機(jī)。礦車升至地面后，發(fā)現(xiàn)礦車上沒有人。諸葛志文感覺到停風(fēng)機(jī)措施不當(dāng)，隨即通知將風(fēng)機(jī)打開。約17點(diǎn)20分侯文東乘坐礦車下井察看情況，到達(dá)距井口180m～190m時(shí)，看見馬文魁趴在巷道底板上，侯文東急忙下車發(fā)現(xiàn)馬文魁已經(jīng)失去知覺，在馬文魁下方2米處看見成國(guó)榮倚靠在井筒巷幫上，再往下十幾米看見康應(yīng)東也趴在底板上不省人事，侯文東感覺情況不妙，急忙往井口爬，出井向地面人員求救。

　　（二）事故救援過程

　　17時(shí)25分，侯文東爬到地面后向諸葛志文報(bào)告了井下情況，諸葛志文立即安排于斌、董桂文、王雙虎帶著自救器下井救人。同時(shí)給礦區(qū)安監(jiān)站副站長(zhǎng)兼救護(hù)中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)相宏打電話匯報(bào)，因手機(jī)沒有信號(hào)，無法取得聯(lián)系，隨即派付方灶到安監(jiān)站和救護(hù)隊(duì)匯報(bào)情況，得知安監(jiān)站和救護(hù)隊(duì)人員全部到金礦檢查去了，諸葛志文隨后通知金廟溝礦區(qū)衛(wèi)生所醫(yī)生來到事故井口準(zhǔn)備進(jìn)行急救。

　　于斌、董桂文、王雙虎3人到事故現(xiàn)場(chǎng)后發(fā)現(xiàn)馬文魁、成國(guó)榮、康應(yīng)東、郭效學(xué)4人均不省人事，只有趙國(guó)興還有知覺。于斌、董桂文、王雙虎3人急忙將5名遇險(xiǎn)人員抬到礦車上，用礦燈和喊話的方式向地面發(fā)信號(hào)提升礦車，地面接到信號(hào)后將遇險(xiǎn)的5人和王雙虎、于斌運(yùn)送到地面，董桂文在證實(shí)后面沒有其他人后隨即升井。

　　17時(shí)50分，肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局金廟溝安監(jiān)站副站長(zhǎng)相宏帶領(lǐng)有關(guān)人員趕到事故井口，同時(shí)井下5名遇險(xiǎn)人員全部被救出井口，趙國(guó)興在痛苦掙扎，郭效學(xué)有微弱呼吸，其余3人失去知覺。金廟溝礦區(qū)衛(wèi)生所醫(yī)生立即給趙國(guó)興輸氧氣，給其余4人做人工呼吸。此時(shí)，相宏和諸葛志文分別給肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局打電話匯報(bào)，因通訊信號(hào)不好無法接通。20時(shí)30分，康應(yīng)東、馬文魁、成國(guó)榮、郭效學(xué)4人經(jīng)搶救無效確診死亡，尸體被送往酒泉市第二人民醫(yī)院太平間，傷者趙國(guó)興被送往酒泉市人民醫(yī)院搶救治療，現(xiàn)已無生命危險(xiǎn)，病情平穩(wěn)。

　　（三）善后處理

　　事故發(fā)生后，肅北縣委、縣政府成立了善后處理工作組，協(xié)調(diào)處理善后事宜，經(jīng)過耐心細(xì)致的工作，給遇難者家屬一次性賠付28.5-35萬元，善后工作得到妥善處理，目前礦區(qū)及社會(huì)穩(wěn)定。

　　（四）傷亡人員基本情況

　　姓 名  性別  民族  年齡  文化程度  職務(wù)  工種  籍  貫  參加工作時(shí)間  傷亡程度  安全教育情況

　　康應(yīng)東 男    漢    39    大專     礦長(zhǎng)       甘肅玉門  1990年5月    死亡      已培訓(xùn)

　　馬文魁 男    漢    35    大專     副礦長(zhǎng)     甘肅平?jīng)?nbsp; 1994年3月    死亡      已培訓(xùn)

　　成國(guó)榮 男    漢    31    中專     技術(shù)員     甘肅秦安  1998年7月    死亡      已培訓(xùn)

　　郭效學(xué) 男    漢    44    初中     采煤隊(duì)長(zhǎng)   甘肅鎮(zhèn)原  1984年10月   死亡      已培訓(xùn)

　　趙國(guó)興 男    漢    39    初中     采煤工     甘肅天祝  2009年3月    受傷      已培訓(xùn)

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　在處理主井井筒火災(zāi)的過程中，礦長(zhǎng)和管理人員冒險(xiǎn)滅火作業(yè)，違章指揮人為切斷主要通風(fēng)機(jī)電源，停止井下抽風(fēng)，致使井下風(fēng)流方向突然逆轉(zhuǎn)，高濃度CO有毒氣體無法排出，造成正在災(zāi)區(qū)滅火作業(yè)的五人中毒。

　　（二）間接原因

　　1、該礦安全管理不到位，沒有嚴(yán)格執(zhí)行重大災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案和防滅火技術(shù)措施。在查明發(fā)火地點(diǎn)和原因后，對(duì)火勢(shì)的蔓延程度和火情的危險(xiǎn)性估計(jì)不足，在明火范圍迅速擴(kuò)大的情況下，沒有及時(shí)撤離火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，等待專業(yè)救護(hù)隊(duì)進(jìn)行滅火，而在沒有安全員和瓦檢員監(jiān)護(hù)檢查的情況下違章冒險(xiǎn)進(jìn)行滅火作業(yè)。

　　2、該礦安全責(zé)任制度落實(shí)不夠，安全意識(shí)淡薄。事故前5小時(shí)礦井監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)開始持續(xù)報(bào)警，總回風(fēng)CO傳感器顯示數(shù)據(jù)超限并逐漸增大，未引起礦方高度重視，反應(yīng)遲緩，沒有及時(shí)查明原因進(jìn)行處理，直到井下人員發(fā)現(xiàn)煙霧升井匯報(bào)后，才組織人員下井偵查，且沒有制定滅火的具體方案，采取的滅火措施不當(dāng)，盲目處置，延誤了有效處理著火點(diǎn)的最佳時(shí)機(jī)。

　　3、礦井“一通三防”管理不到位，瓦斯檢查制度不落實(shí)，不執(zhí)行密閉巡回檢查制度。沒有對(duì)采空區(qū)和巷道火區(qū)密閉進(jìn)行有效管理，未進(jìn)行火區(qū)巡回檢查和觀測(cè)有毒有害氣體濃度和溫度，沒有發(fā)現(xiàn)原采空區(qū)密閉不嚴(yán)出現(xiàn)漏風(fēng)，也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)火征兆和處理高溫火點(diǎn)。

　　4、該礦安全隱患排查治理工作不到位，沒有建立完善的火災(zāi)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。未制定有針對(duì)性的開采易自燃煤層的綜合預(yù)防煤層自然發(fā)火措施，沒有建立自然發(fā)火預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)制度和定期檢查分析礦井存在的防滅火安全隱患。事故前一天馬鬃山地區(qū)發(fā)生地震后，也沒有組織有關(guān)人員對(duì)井下是否發(fā)生異常情況進(jìn)行檢查。

　　5、該礦對(duì)職工的安全培訓(xùn)教育不夠，職工安全意識(shí)淡薄，缺乏井下滅火的基本知識(shí)，對(duì)一氧化碳?xì)怏w的危害認(rèn)識(shí)不足，在處理井下火災(zāi)時(shí)沒有檢測(cè)災(zāi)區(qū)有毒有害氣體濃度，沒有使用安全防護(hù)器具，也沒有采取任何安全防護(hù)措施。

　　6、肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門安全監(jiān)管職責(zé)履行不夠，金廟溝礦區(qū)安監(jiān)站和救護(hù)隊(duì)沒有嚴(yán)格落實(shí)值班制度，事故發(fā)生時(shí)全部人員外出檢查，沒有留守值班人員；日常監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)，沒有發(fā)現(xiàn)該礦長(zhǎng)期不檢測(cè)一氧化碳?xì)怏w濃度和溫度，未督促該礦嚴(yán)格落實(shí)火區(qū)巡回檢查制度；雖然在事故前一天對(duì)井下和地面進(jìn)行了安全檢查，但沒有檢查發(fā)現(xiàn)該礦存在發(fā)火預(yù)兆的安全隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　通過調(diào)查取證、查閱有關(guān)圖紙資料，經(jīng)過綜合分析，認(rèn)定酒泉市肅北縣凱富礦業(yè)有限公司金廟溝煤礦“9•19”較大瓦斯事故是一起責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　（一）免予追究責(zé)任的人員

　　1、康應(yīng)東，礦長(zhǎng)，主管礦井安全生產(chǎn)全面工作。不落實(shí)隱患排查治理工作制度，在主井筒火勢(shì)迅速蔓延的情況下，不執(zhí)行重大災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案和防滅火技術(shù)措施，冒險(xiǎn)進(jìn)行滅火作業(yè)，違章指揮人為切斷主要通風(fēng)機(jī)電源，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　2、馬文魁，副礦長(zhǎng)，分管礦井機(jī)電運(yùn)輸工作。在發(fā)現(xiàn)和處理主井筒火災(zāi)時(shí)，對(duì)火勢(shì)的蔓延程度和火情的危險(xiǎn)性估計(jì)不足，不執(zhí)行重大災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案和防滅火技術(shù)措施，違章進(jìn)入災(zāi)區(qū)冒險(xiǎn)滅火作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　3、成國(guó)榮，技術(shù)員，分管礦井“一通三防”管理工作，不執(zhí)行火區(qū)巡回檢查制度，未督促檢測(cè)有毒有害氣體濃度和溫度，沒有檢查發(fā)現(xiàn)采空區(qū)密閉不嚴(yán)出現(xiàn)漏風(fēng)，未制定有針對(duì)性的開采易自燃煤層的綜合預(yù)防煤層自然發(fā)火措施，沒有建立自然發(fā)火預(yù)測(cè)預(yù)報(bào)制度；在處理主井筒火災(zāi)時(shí)，對(duì)存在的安全隱患認(rèn)識(shí)不足，違章冒險(xiǎn)進(jìn)行滅火作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　4、郭效學(xué)，采煤隊(duì)長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的滅火知識(shí)，不執(zhí)行重大災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案和防滅火技術(shù)措施，違章進(jìn)入災(zāi)區(qū)冒險(xiǎn)滅火作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　5、趙國(guó)興，采煤工。安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的滅火知識(shí)，在沒有檢測(cè)災(zāi)區(qū)有毒有害氣體濃度，沒有使用安全防護(hù)器具和未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入災(zāi)區(qū)冒險(xiǎn)滅火作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中受傷，免予追究責(zé)任。

　　（二）給予政紀(jì)處分人員

　　1、于斌，采煤班長(zhǎng)。安全意識(shí)淡薄，缺乏必要的滅火知識(shí)，在沒有檢測(cè)災(zāi)區(qū)有毒有害氣體濃度，滅火人員未使用安全防護(hù)器具和未采取任何安全防護(hù)措施的情況下，盲目聽從指揮，違章通知人為停止井下抽風(fēng)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款的規(guī)定，建議給予于斌處以1萬元的行政罰款。

　　2、諸葛志文，中共黨員，肅北縣凱富礦業(yè)公司金廟溝煤礦董事長(zhǎng)。安全責(zé)任制落實(shí)不夠，在得知井下發(fā)火時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行重大災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案，沒有及時(shí)組織撤離滅火人員，等待專業(yè)救護(hù)隊(duì)進(jìn)行滅火，也沒有及時(shí)制止管理人員違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款的規(guī)定，建議給予諸葛志文處以3萬元的行政罰款。

　　3、王益輝，肅北縣凱富礦業(yè)公司金廟溝煤礦現(xiàn)任法人代表。安全責(zé)任制不落實(shí)，對(duì)職工安全培訓(xùn)教育不夠，沒有認(rèn)真貫徹重大災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案，也沒有組織對(duì)重大災(zāi)害處置措施進(jìn)行演練，長(zhǎng)期不在煤礦，對(duì)礦井安全生產(chǎn)疏于管理，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款的規(guī)定，建議給予王益輝處以2萬元的行政罰款。

　　4、列金龍，中共黨員，肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局金廟溝安監(jiān)站工作人員。作為駐礦安監(jiān)員，安全監(jiān)督檢查不嚴(yán)不細(xì)，沒有檢查發(fā)現(xiàn)該礦長(zhǎng)期不檢測(cè)一氧化碳?xì)怏w濃度和溫度，未督促該礦嚴(yán)格落實(shí)火區(qū)巡回檢查制度；事故前一天對(duì)該礦井下和地面進(jìn)行安全檢查時(shí)，沒有檢查發(fā)現(xiàn)該礦存在的安全隱患。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予列金龍行政記過處分。

　　5、相宏，中共黨員，肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局金廟溝安監(jiān)站副站長(zhǎng)兼礦山救護(hù)中隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，主持安監(jiān)站全面工作。多次帶領(lǐng)人員對(duì)該礦進(jìn)行日常安全檢查，沒有發(fā)現(xiàn)該礦存在的安全隱患；安全監(jiān)管措施不力，沒有嚴(yán)格落實(shí)值班制度，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予相宏行政警告處分。

　　肅北縣凱富礦業(yè)公司金廟溝煤礦“9•19”較大瓦斯（CO中毒）事故的發(fā)生，暴露出肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局在煤礦安全監(jiān)管方面存在漏洞，煤礦安全監(jiān)管不力，建議責(zé)令肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局向肅北縣人民政府作出深刻的書面檢查。

　　五、對(duì)事故責(zé)任單位實(shí)施行政處罰的建議

　　酒泉市肅北縣凱富礦業(yè)有限公司金廟溝煤礦發(fā)生一起較大瓦斯（CO中毒）事故，造成4人死亡，1人受傷。該起事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第二款的規(guī)定，建議給予酒泉市肅北縣凱富礦業(yè)有限公司金廟溝煤礦處以34萬元的行政罰款。

　　以上對(duì)事故單位及責(zé)任人共處以40萬元的行政罰款。

　　六、防范措施和建議

　　（一）該礦要深刻汲取事故教訓(xùn)，制定切實(shí)可行的滅火方案和安全技術(shù)措施，認(rèn)真落實(shí)防滅火措施和火區(qū)管理制度，只有經(jīng)取樣化驗(yàn)證實(shí)火已熄滅后，方可允許啟封作業(yè)，但必須由專業(yè)救護(hù)隊(duì)負(fù)責(zé)啟封工作，絕不允許私自打開井口密閉，擅自組織人員入井。

　　（二）礦井要加強(qiáng)“一通三防”技術(shù)管理工作，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理和安全基礎(chǔ)管理，深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)瓦斯檢查制度，必須認(rèn)真檢測(cè)一氧化碳?xì)怏w濃度和井下溫度，在日常自查自糾和安全隱患排查治理工作中，加強(qiáng)對(duì)火區(qū)的檢測(cè)和密閉的管理，及時(shí)消除事故隱患，防止同類事故發(fā)生。

　　（三）該礦要嚴(yán)格按照國(guó)家七部委下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)小煤礦安全基礎(chǔ)管理的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，補(bǔ)充修訂各種管理制度，尤其要完善防滅火的各項(xiàng)制度和措施，認(rèn)真編制有針對(duì)性的重大災(zāi)害應(yīng)急預(yù)案并組織進(jìn)行演練，堅(jiān)決杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象。

　　（四）礦井要重新建立健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊安全生產(chǎn)管理人員，認(rèn)真組織開展“三項(xiàng)崗位人員”的培訓(xùn)和全員安全培訓(xùn)教育工作，所有下井人員必須做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)，熟悉本礦井下各種災(zāi)害的預(yù)防措施，按照規(guī)定經(jīng)過培訓(xùn)考試合格后方可下井作業(yè)。

　　（五）礦井要認(rèn)真執(zhí)行隱患排查治理制度和各項(xiàng)規(guī)定，切實(shí)落實(shí)企業(yè)的主體責(zé)任。對(duì)歷次省、市、縣煤礦安全監(jiān)管監(jiān)察部門查出的隱患和問題，要按照“四定”的原則進(jìn)行整改，經(jīng)市、縣煤礦安全監(jiān)管部門驗(yàn)收符合安全條件后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。

　　（六）肅北縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)煤礦的安全監(jiān)管和日常檢查工作，認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，加大監(jiān)管力度，督促煤礦認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)制度和措施，切實(shí)排查和治理安全隱患。同時(shí)要加強(qiáng)值班和駐礦盯守工作，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和有關(guān)法律法規(guī)，不斷提高業(yè)務(wù)能力和執(zhí)法水平。