“通過初步調查，我們可以發現這本是一起不應該發生的責任事故！”
4月28日凌晨4時48分，膠濟鐵路線上相向行駛的T195次和5034次火車相撞，造成72人死亡，416人受傷。這是近10年來我國最為嚴重的鐵路交通事故。
截至本刊發稿時止，傷者已得到及時救治，鐵路以最快的速度恢復通車。
經國家有關部門組成的調查組調查，這本是一場可以避免的悲劇。
睡夢中火車脫線相撞
躺在解放軍第148醫院骨科病床上的北京青年張實，已經想不起自己是如何掙扎著爬出車窗的。右胳膊肘部粉碎性骨折，頸椎輕微錯位，頭上被撞出兩道傷口，所有的傷痛讓他至今談起4月28日的這場災難時，仍不寒而栗。
這是中國鐵路史上一個黑色的日子。從北京開往青島四方的T195次列車4月28日凌晨4時48分行至膠濟鐵路淄博市周村與王村區間時，客車尾部第9至第17節車廂脫軌，與上行的煙臺至徐州的5034次客車相撞，致使機車和五節車廂脫軌，造成重大人員傷亡。
“當時天還是黑的，我在睡覺，車猛地把我晃醒了，然后停了下來，接著我就隨車滾下了路基。等我緩過神來時，只聽到車廂里呻吟聲、哭嚎聲一片，所有的設備、行李早已亂成一團。”張實努力回憶說。
“我首先想到出差用的公文包，居然被我胡亂地摸到了，但手機已經丟了。當時本該在我側面的車窗已經變成了天窗，也許是求生的力量實在很頑強，我只用左手就爬到了車頂。車廂里有一個人拿著一部手機哭喊著問道‘這是誰的’，我說是我的，拿過手機就向120求救。”
與張實同乘一列火車的王曉雨是一名前往青島找工作的23歲大學生，事發時在T195次7號硬座車廂，由于車廂沒有脫軌幸免受傷。他回憶說：“事故發生時車廂里大多數人都還在睡覺。突然火車有晃動，桌上的水瓶倒了，車廂先向左傾斜，然后又向右傾斜，傾斜角度都很大，左右晃了兩三次后，大半節車廂停電了，隨后車也停了下來。”
王曉雨說，一開始大家不知道是怎么回事，以為是臨時停車。過了十幾分鐘后，列車乘務員前來解釋說出了事故，請男乘客下車參與救援。在乘務員的組織下，他和一些乘客從17號車廂往外救人。當時這節車廂翻在地上，車廂內的物品一片狼藉，他們砸碎車窗玻璃后，有人鉆進車廂，有人在外接應。幾十分鐘后，正式的救援人員到達。
淄博中鐵二十局施工隊挖掘機司機聶元軍剛好在事故現場夜班施工，目睹了火車相撞的一幕：列車撞擊迸出的幾十米遠火花，劃破了凌晨的夜空，T195次列車的幾節車廂瞬間被巨大的沖擊力擰成了螺旋狀……
可怕的轟鳴聲，讓附近的村民走出家門張望。淄博前坡村距離事故現場僅數百米，48歲的張克剛和從睡夢中驚醒的50多名村民最早趕往事故現場。
經核查，“428”膠濟鐵路特別重大交通事故發生時，5034次列車上有乘客1620人，乘務員44人；T195次列車上有乘客1231人，乘務員35人。事故共造成了72人死亡，416人受傷。
膠濟鐵路大救援
火車傾覆后，不少受傷乘客用手機求救，站在車頂的張實報警后就失去了意識，已經接到報警的救援人員正在趕來的途中。一場持續了二十多個小時的大救援隨即展開。
最早接警的淄博市醫療急救指揮中心立即調度全市120急救站，距離事故現場最近的急救站1分18秒后就發出第一輛救護車。山東省委、省政府接報后，省委書記姜異康、省長姜大明立即要求地方政府全力協助組織救援。山東省政府立即啟動應急預案，省委、省政府主要負責同志趕赴現場。
受黨中央、國務院委托，中共中央政治局委員、國務院副總理張德江28日上午緊急趕赴事故現場，指導救援和善后工作，到醫院看望慰問傷員，對遇難者表示哀悼，向傷亡者親屬轉達黨中央、國務院的關懷。
為確保傷員得到及時救治，山東省衛生廳、淄博市衛生局分別啟動醫療救援應急預案。所有部署指向一個目標：讓每一個危急的生命得到迅速有效地救治，最大限度減少生命付出。
預案啟動后，淄博市各醫療急救站的70多部救護車緊急奔赴事故現場，消防、公安、武警官兵也從淄博各地火速向事故救援現場集結。
比正式救援人員早到的張克鋼和其他村民們一起，用手中的鐵鍬砸碎車廂玻璃，將困在車里的乘客營救出來。他一連砸碎了三個車窗，和其他村民一起將傷員架到路口，等待救援人員趕到。隨后又和鄉親們將受傷嚴重的乘客抬到路邊，一口氣跑了十幾趟。一些傷勢較輕的乘客也自發組織起來，用臥鋪車廂的被褥、毛毯作擔架，往外抬傷者。
隨后趕到現場的救援人員為眼前的情形所震驚：部分車廂滑下五六米高的路基側翻在地、被甩出車廂的尸體、掙扎呼救的傷病乘客、浸染鮮血的衣被……還有不少早已逃離車廂的乘客因為凌晨的寒冷裹著被子在列車不遠處相互依偎取暖。
“搶時間就是搶生命！”鐵路、武警、公安、消防、醫護等救援人員各司其職，緊張忙碌，從傾覆的車廂里扒尋乘客，搜到受傷人員立即用擔架抬到救護車送往醫院救治。為保證救護車輛及時通暢，淄博市實行交通管制，進出事故現場只允許搶險救護車輛進出。
“對重傷員，要采取一切必要措施避免死亡，爭取不殘或輕殘，最大限度地避免終身殘疾。”山東省衛生廳廳長包文輝要求，“對于輕傷員，也不能麻痹大意，防止出現不應有的事故。”
意識已經不清的張實被救起后，被送到解放軍第148醫院實施急救，主治大夫骨科二區主治醫師溫立升用了3個小時對他骨折的右肘實施手術。與此同時，其他和張實一樣需要緊急治療的傷員陸續被及時送至淄博各個醫院，得到了及時救治。
截至4月28日中午，淄博市一共啟動了34家救助站、130輛次救護車，在現場救治的醫療專家、醫護人員有700多人，共有19家醫院收治傷員400多人。來自淄博各界的熱心人士踴躍義務獻血、捐款。
在醫院救死扶傷的同時，對膠濟鐵路線受損路段的大搶修同時開始。到29日凌晨2時16分，中斷20多個小時的膠濟鐵路正式恢復通車。
一場本可避免的悲劇
在傷員得到及時救治、膠濟線恢復通車后，29日10時，國務院“428”膠濟鐵路特別重大交通事故調查組成立，事故調查處理工作全面展開。
此前一天，濟南鐵路局兩名主要黨政負責人被就地免職，接受審查。
隨著調查的深入和對原因的進一步追蹤，人們發現，這是一場本來可以避免的事故。
國務院事故調查組組長、國家安監總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達到每小時131公里。
“通過調閱T195次列車運行記錄監控裝置數據看，該列車實際運行速度較規定每小時超速51公里。”29日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修介紹說，28日凌晨，這列火車第9至第17節車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側。此時，正常運行的煙臺至徐州5034次列車以每小時70公里的速度與脫軌車輛發生撞擊。
按照國際航空領域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后還會有300起事故苗頭。按此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查。那么，這些未被發現的征兆和苗頭，就會成為下一次重大事故的隱患。
就此次列車相撞的原因，王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業安全生產認識不到位、領導不到位、安全生產責任不到位、安全生產措施不到位、隱患排查治理不到位和監督管理不到位的嚴重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現場管理存在嚴重漏洞，安全生產責任沒有得到真正落實。
耿志修29日坦承，從初步分析來看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列問題。
據介紹，濟南鐵路局4月23日印發《關于實行膠濟線施工調整列車運行圖的通知》，這一重要文件，距離實施時間28日0時僅有4天，卻在局網上發布。對外局及相關單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務段作為了抄送單位。這一文件發布后，在沒有確認有關單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發布了一個調度命令，取消了多處限速命令（其中包括事故發生段），導致各相關單位在沒有收到4月23日的文件情況下，根據4月26日的調度命令，盲目修改了運行監控器數據，取消了限速條件。
文件傳遞及調度命令傳遞混亂，這給事故發生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續……
濟南局列車調度員在接到有關列車司機反映現場臨時限速與運行監控器數據不符時，4月28日4時02分濟南局補發了該段限速每小時80公里的調度命令，但該命令沒有發給T195次機車乘務員，漏發了調度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執行車機聯控。與此同時，北京鐵路局在沒有接到濟南鐵路局4月23日的文件、也未確認限速條件情況下，就盲目修改運行監控器芯片；機車乘務員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。
安全生產警鐘長鳴
截至5月2日18時，經法醫鑒定和DNA檢測，確認“428”膠濟鐵路客車相撞特別重大交通事故遇難者人數為72人，且全部經遇難者家屬辨認。經過治療，在這次事故中受傷的416人中，已有63人出院。部分遺體已經火化，相關賠償工作正在進行過程中。
對這起事故的調查處理，國務院事故調查組表示，要在進一步查明事故發生經過、原因、人員傷亡情況、經濟損失等情況的基礎上，認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領導責任，依據有關的法律規定，嚴肅追究事故相關責任人的責任。
按照部署，事故調查組還要總結事故教訓，提出有針對性和可操作性的防范整改措施。“不放過任何一個環節、不放過任何一個細節。”王君表示，要通過查閱原始資料、現場勘察、實物檢測、檢查列車監控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準、摸實。
他著重指出，要深刻吸取事故教訓，鐵路部門要認真查找導致事故發生的深層次原因，完善工作機制，加強薄弱環節安全監管，確保鐵路運輸安全。
目前，鐵道部黨組已對濟南鐵路局原有關領導進行免職審查。在4月29日凌晨5點召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現在起開展為期4個月的安全生產大反思大檢查活動。（文/《瞭望》新聞周刊記者）
來源：《瞭望》新聞周刊
安全文化網 m.zltai.com上一篇：改革動蕩下的濟南局