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爆燃致5死！新材料公司擅改工藝流程、隱蔽性非法生產(chǎn)……調(diào)查報告公布
2024年8月19日14時45分許位于寧東能源化工基地化工新材料園區(qū)寧夏順邦達(dá)新材料有限公司發(fā)生較大爆燃事故造成5人死亡直接經(jīng)濟損失約1256.99萬元日前寧夏回族自治區(qū)應(yīng)急管理廳網(wǎng)站公布了《寧東能源化工基地寧夏順邦達(dá)
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直接經(jīng)濟損失約1256.99萬元
寧夏回族自治區(qū)應(yīng)急管理廳網(wǎng)站公布了《寧東能源化工基地寧夏順邦達(dá)新材料有限公司“8·19”較大爆燃事故調(diào)查報告》
調(diào)查認(rèn)定：寧東能源化工基地寧夏順邦達(dá)新材料有限公司“8·19”較大爆燃事故是一起企業(yè)在不具備試生產(chǎn)條件的情況下，擅自改變工藝流程和設(shè)備用途，隱蔽性非法組織生產(chǎn)，職工誤操作引起鈉鹽罐內(nèi)過氧化物分解放熱爆燃，引發(fā)車間內(nèi)其他過氧化物爆燃，造成車間內(nèi)5名作業(yè)人員死亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
事發(fā)前，常溫車間在未取得試生產(chǎn)備案的情況下，根據(jù)訂單間歇生產(chǎn)。2023年7月至事發(fā)前，多次組織叔丁基過氧化氫與過氧化二叔丁基的生產(chǎn)，期間產(chǎn)生的鈉鹽存放在鈉鹽罐中，未進(jìn)行清理。2024年5月份開始，組織80%的叔丁基過氧化氫稀釋成70%的叔丁基過氧化氫生產(chǎn)、使用鈉鹽生產(chǎn)叔丁基過氧化氫。8月19日，購買叔丁基過氧化氫和過氧化二叔丁基混合液30噸，計劃用于生產(chǎn)叔丁基過氧化氫。
事發(fā)當(dāng)天，2024年8月19日，常溫車間非法組織開展以下3項生產(chǎn)活動：一是處理前期生產(chǎn)的不合格叔丁基過氧化氫（約6.3噸，通過靜置、排水、過濾等手段使其合格）；二是將30%的氫氧化鈉溶液配制成10%的氫氧化鈉溶液，為叔丁基過氧化氫與過氧化二叔丁基混合液分離做準(zhǔn)備。三是對鈉鹽罐內(nèi)物料（叔丁基過氧化鈉鹽、氫氧化鈉、過氧化二叔丁基等混合液）進(jìn)行處理。9時10分至13時10分，處理前期生產(chǎn)的不合格叔丁基過氧化氫，6.3t叔丁基過氧化氫轉(zhuǎn)入中轉(zhuǎn)罐。11時10分至14時44分，將30%氫氧化鈉溶液配制成10%氫氧化鈉溶液。在此過程中，堿液配置釜下部手閥不嚴(yán)，30%氫氧化鈉溶液竄至二樓東側(cè)鈉鹽罐。9時51分至事發(fā)，對鈉鹽罐內(nèi)物料進(jìn)行處理，誤將70%叔丁基過氧化氫打入鈉鹽罐，與鈉鹽罐內(nèi)的氫氧化鈉溶液分解放熱爆燃，引發(fā)車間內(nèi)其他過氧化物爆燃。
事故調(diào)查報告指出：事故的直接原因是企業(yè)非法組織叔丁基過氧化氫生產(chǎn)，將30%的氫氧化鈉溶液經(jīng)配置釜竄入鈉鹽罐，并誤將精制釜內(nèi)叔丁基過氧化氫打入鈉鹽罐，引起鈉鹽罐內(nèi)過氧化物分解放熱爆燃，引發(fā)車間內(nèi)其他過氧化物爆燃，造成車間內(nèi)作業(yè)的5名人員死亡。
事故的間接原因主要有：
1.企業(yè)非法隱蔽生產(chǎn)。企業(yè)在常溫車間未取得試生產(chǎn)備案，明知不具備安全生產(chǎn)條件的情況下，間歇性、隱蔽性非法組織叔丁基過氧化氫的生產(chǎn)；事故調(diào)查期間，銷毀關(guān)鍵證據(jù)，提供虛假信息，誤導(dǎo)事故調(diào)查方向；且在監(jiān)管部門開展的各類檢查中，均以常溫車間正在開展自動化改造尚未投用為由逃避監(jiān)管。
2.隨意改變生產(chǎn)工藝。企業(yè)非法增加80%的叔丁基過氧化氫溶液稀釋成70%的叔丁基過氧化氫溶液的生產(chǎn)工藝、叔丁基過氧化氫和過氧化二叔丁基混合液分離工藝；隨意改變叔丁基過氧化氫生產(chǎn)操作中的加料順序、反應(yīng)條件，擅自變更生產(chǎn)工藝和設(shè)備用途，未經(jīng)安全風(fēng)險辨識，非法開展冒險作業(yè)。
3.生產(chǎn)管理混亂。事故車間操作由車間主任口頭指揮，既無操作規(guī)程，也無管理制度，作坊式手工操作，外操指揮內(nèi)操，內(nèi)操對車間生產(chǎn)情況不知情；生產(chǎn)過程相關(guān)記錄缺失嚴(yán)重，關(guān)鍵參數(shù)主要靠人工識別；工藝管路變更隨意，分液等關(guān)鍵操作僅靠人工觀察。
4.危險化學(xué)品管理缺失。涉事車間內(nèi)大量使用噸桶和臨時軟管轉(zhuǎn)移物料，噸桶混用混放無任何標(biāo)識；涉事車間操作人員隨意從甲類庫提取危險物料，原料、中間產(chǎn)品、產(chǎn)品均未張貼安全標(biāo)簽，安全技術(shù)說明書與銷售產(chǎn)品不一致。
5.不具備從事高風(fēng)險生產(chǎn)的管理團(tuán)隊和技術(shù)團(tuán)隊。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、分管副總、安全總監(jiān)等管理人員對涉事車間生產(chǎn)工藝、物料危險性均不清楚；車間操作人員僅接受過車間主任口頭簡單培訓(xùn)；中控室操作人員對物料使用情況、生產(chǎn)工藝、生產(chǎn)組織情況一無所知。
6.企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制形同虛設(shè)。沒有建立全員安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制，沒有建立完善安全管理體系，安全管理制度、操作規(guī)程缺失；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、分管負(fù)責(zé)人、安全管理部門對涉事車間隱患排查走過場。
事故調(diào)查報告指出屬地和有關(guān)部門主要問題：寧東管委會應(yīng)急管理局對涉事企業(yè)隱蔽性非法生產(chǎn)檢查方式單一，運用“四不兩直”、明查暗訪等突擊檢查方式不充分；寧東管委會經(jīng)濟發(fā)展局2023年10月以來未對該企業(yè)開展過現(xiàn)場檢查指導(dǎo)；寧東能源化工基地管委會督促指導(dǎo)相關(guān)部門全面落實安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動力度不深入，危化監(jiān)管人員配備力量不足，督促相關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不力。
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2024年8月19日14時45分許
位于寧東能源化工基地化工新材料園區(qū)
寧夏順邦達(dá)新材料有限公司發(fā)生較大爆燃事故
造成5人死亡
日前
擅自改變工藝流程
事發(fā)當(dāng)天非法組織開展3項生產(chǎn)活動
事故調(diào)查報告披露：事故車間為一車間東側(cè)的常溫車間（以下簡稱”常溫車間”）。常溫車間原設(shè)計工藝以叔丁醇、硫酸、雙氧水為原料生產(chǎn)叔丁基過氧化氫和過氧化二叔丁基。企業(yè)擅自改變常溫車間叔丁基過氧化氫生產(chǎn)的加料順序、反應(yīng)條件，將原設(shè)計叔丁醇與硫酸酯化后加雙氧水進(jìn)行過氧化反應(yīng)改為雙氧水混合硫酸滴加叔丁醇硫酸混合液反應(yīng)；擅自增加80%叔丁基過氧化氫溶液稀釋為70%叔丁基過氧化氫溶液、叔丁基過氧化氫與過氧化二叔丁基混合液分離生產(chǎn)工藝。
企業(yè)非法隱蔽生產(chǎn)
事故調(diào)查期間，銷毀關(guān)鍵證據(jù)
事故調(diào)查報告指出，順幫達(dá)有限公司4名涉嫌犯罪人員已被司法機關(guān)依法采取強制措施；建議對事故企業(yè)有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議對順邦達(dá)公司7名責(zé)任人員涉及違法違規(guī)行為的行政處罰，移交寧東管委會依法依規(guī)處理；建議對順邦達(dá)公司涉及違法違規(guī)行為的行政處罰，移交寧東管委會依法依規(guī)處理；建議寧東管委會向自治區(qū)作出深刻檢查，寧東應(yīng)急管理局、寧東經(jīng)濟發(fā)展局向?qū)帠|管委會作出深刻檢查。