[摘要]目的本文探討危險化學品爆炸致復合傷的損傷特點及急救對策。方法結合我們已進行的有關研究和5次參加搶救危險化學品事故中101例爆炸傷及137例化學物質爆炸中毒傷員的臨床救治體會，引用國內外公開發表的相關論文及著作。結果101例危險化學品爆炸傷傷員共死亡8例，其中7例嚴重的爆炸傷傷員死于致傷現場，1例傷員死于后期的嚴重并發癥MOF。病死率為6.9%。12例沖燒毒復合傷傷員，死亡8例，總病死率高達66.66%。137例化學物質爆炸中毒傷員共死亡3例，病死率為2.19%。結論危險化學品事故的特點是突發性、群體性、快速性和高度致命性、危害極大、作用時間長、帶來的心理恐怖大等。化學物質爆炸致沖燒毒復合傷的損傷特點是致傷因素多，傷情傷類復雜,外傷掩蓋內臟損傷，易漏診誤診,復合效應傷情互相加重,傷情發展迅速，治療矛盾突出等。正確有效的現場緊急救治至關重要。

　　[關鍵詞]危險化學品；爆炸；特點；中毒；復合傷；救治

　　我國是一個化工、農藥大國，也是化學毒物、農藥、鼠藥等化學中毒災害高發生率的地區，危險化學品事故主要是發生各種火災、爆炸、中毒事故等[1]。據國家環境保護總局化學品登記中心公布的《中國現有化學物質名錄（2003版）》中收載化學品39176種[2]。目前各國重大危險化學品事故不斷，特大事故如：（1）博帕爾漏毒事故：1984年12月2日子夜，美國聯合碳化物公司印度博帕爾農藥廠的一個儲存45噸異氰酸甲酯的貯罐壓力突然急劇上升，次日凌晨1時，貯罐閥門失靈，異氰酸甲酯開始外泄，濃烈、酸辣的乳白色氣體逐漸形成大片毒霧，毒霧籠罩面積達到65平方千米的市區。據報道，這次事故中，死亡3150人，危及人數達50萬，其中5萬人失明，其他幸存者的健康也受到嚴重危害，引起劇烈的社會動蕩，生態環境受到嚴重破壞，善后處理達5年之久。成為世界上最嚴重的毒氣泄漏事故。（2）塞維索空氣污染事故：1976年7月10日，意大利北部塞維索地區的伊克梅薩化工廠爆炸，導致劇毒化學品二惡英（簡稱TCDD）泄漏，造成環境污染。這次事故使許多人中毒，附近居民被迫遷走，半徑I．5千米內植物被鏟除深埋，數公頃土地均鏟掉幾厘米厚的表土層。二惡英有致癌和致畸作用，致使幾年內當地畸形兒的出生率大為增加。（3）巴塞爾萊茵河污染事故：1986年11月l日，位廠萊茵河上游的瑞士巴塞爾市桑多茲化工廠956號化學品倉庫大火，消防隊員在救火時，不慎將近30噸硫化物、汞化合物等有毒化學品隨滅火劑溶液和水流入西歐最發達地區的萊茵河，導致萊茵河水體嚴重污染，形成一起波及范圍較大的國際性化學事故。（4）沙溪鎮漏毒事故：1991年9月3日2時30分左右，江西省貴溪縣農藥廠租用的一輛載有2.4噸一甲胺的槽罐車，從上海返回貴溪途經上饒市沙溪鎮時，槽罐車上的進出料閥門被樹叉撞裂，導致一甲胺瞬間完全噴泄，染毒云團在1～2級的東北風作用下向西南方向飄移擴散，使約223萬平方米地域受染。（5）清水河危險品倉庫爆炸事故：1993年8月5日13時25分至17時30分發生多次爆炸。爆炸中，有3棟倉庫被炸毀，12陳倉庫局部燃燒，造成15人死亡，101人受傷。我國近期又發生的硫化氫井噴事故及氯氣泄露事故也導致人員的重大傷亡，因此系統研究危險化學品事故的特點及緊急救治對策具有重要意義[3.4]。

　　1危險化學品爆炸致復合傷的損傷特點

　　1．1危險化學品爆炸很容易導致沖燒毒復合傷：危險化學品爆炸很容易導致沖燒毒復合傷，而沖燒毒復合傷是所有復合傷中最嚴重的一種，傷情最重、最難急救。沖燒毒復合傷的發生率與離爆心遠近有關：離爆心越近，發生沖燒毒復合傷的機會越多，其次是沖毒復合傷。

　　1．2致傷因素多，傷情復雜：危險化學品爆炸致復合傷的致傷效應是兩種或兩種以上致傷因素作用的相互加強或擴增效應的結合，因此,病理生理紊亂常較多發傷和多部位傷更加嚴重而復雜。突發性危險化學品作用迅速，危及范圍大，常常帶來社會不穩定因素。它的發生往往是突發的和難以預料的[5]。

　　1．3致傷機制十分復雜：危險化學品爆炸其損傷機制推測可能與沖擊波、熱力和有毒氣體的直接作用及其所致的繼發性損害有關。化學毒物所致的沖燒毒復合效應不應理解為各單一致傷因素效應的總和，而是由于熱力、沖擊波和毒氣各致傷因素的相互協同、互相加重的綜合效應，因此傷情更為嚴重。

　　1．4外傷掩蓋內臟損傷，易漏診誤診：單純的沖擊波超壓致傷時，體表多完好無損，但常有不同程度的內臟損傷，即呈現外輕內重的特點。當沖擊傷合并燒傷或其他創傷時，體表損傷常很顯著，此時內臟損傷卻容易被掩蓋，而決定傷情轉歸的卻常是嚴重的內臟損傷。

　　1．5肺是危險化學品爆炸損傷最主要的靶器官：肺是中毒致傷也是沖擊波致傷最敏感的靶器官之一，肺也是呼吸道燒傷時主要的靶器官。因此，肺損傷應是危險化學品爆炸致沖燒毒復合傷救治的難點和重點。

　　1．6殺傷強度大，作用時間長：本組危險化學品爆炸致沖燒毒復合傷的早期并發癥兇險，晚期并發癥增多；殺傷面積大，損傷部位多，造成多部位傷的比例增加；隨著休克、出血、昏迷等并發癥和沖擊傷、多部位傷、燒傷的增多，重傷的比例也相應增加。

　　1．7治療困難和矛盾突出：危險化學品爆炸致沖燒毒復合傷治療中最大的難題是難以處理好由于不同致傷因素帶來的治療困難和矛盾。如何處理好治療燒傷的迅速輸液與治療肺沖擊傷慎重輸液和抗中毒的矛盾是治療沖燒毒復合傷的關鍵。

　　1．8群體性：瞬間可能出現大批化學中毒、爆炸傷、燒傷傷員，需要同時救護，按常規醫療辦法，無法完成任務。這時應采用軍事醫學原則，根據傷情，對傷病員進行鑒別分類，實行分級救護，后送醫療，緊急疏散中毒區內的重傷員[5]。

　　1．9快速性和高度致命性：硫化氫、氮氣、二氧化碳在較高濃度下均可于數秒鐘內使人發生“電擊樣”死亡。其機制一般認為與急性反應性喉痙攣、反應性延髓中樞麻痹或呼吸中樞麻痹等有關[6.7.8]。

　　1．10危害極大：危險化學品事故在危害程度上遠遠大于其它一般事故。危險化學品事故的實際殺傷威力，依危險化學品的種類和當時氣候條件有很大的關系。

　　1．11作用時間長：危險化學品事故后化學毒物的作用時間比較長，消失較為困難。

　　1．12帶來的心理恐怖大：突發危險化學品事故的強烈刺激使部分人精神難以適應，據統計約有3／4的人出現輕重不同的所謂恐怖綜合征[1]。有時失去常態，表現有恐懼感，很容易輕信謠言等，突發危險化學品事故給傷員造成的精神創傷是明顯的。對傷員的救治除現場救護及早期治療外，及時后送傷員在某種程度上往往可能減輕這種精神上的創傷。

　　1．13重視危險化學品事故致傷傷員的遠期效應：必須重視危險化學品爆炸傷傷員的遠期效應，我們的研究證實，受危險化學品事故致傷傷員的遠期效應值得重視，實驗研究發現75%的大鼠有肺纖維化，個別大鼠出現肺低分化腺癌，遠期效應明顯[9]。基本與我們人員調研結果一致。1991年的海灣戰爭以后，現在已經受到關注的海灣戰爭綜合征也警示我們要重視這一問題，提示我們搶救治療必須越快、越早、越好，同時應在整體治療時，對危險化學品事故致傷傷員的遠期效應進行兼顧和并治，在可能的條件下進行預防。

　　2急救對策

　　危險化學品事故具有突發性、群體性、快速性和高度致命性的特點，在瞬間即可能出現大批化學中毒等傷員。對此快速的應急處置與正確的醫學救援十分重要。

　　2．1設立一個危險化學品事故的應急救援高層急救指揮機構：危險化學品事故的醫學應急救援工作是一個完整的系統工程。需要一整套合理、高效、科學的管理方法和精干熟練的指揮管理人才。必需加強應急救援衛勤的組織指揮,建立強有力的指揮機關負責應急救援及搶救的總指揮，迅速組織強有力的搶救組進行搶救，加強治療和護理，這是保證搶救成功的關鍵措施[4]。充分發揮現場一線救治和應急救援專家組的技術指導作用。

　　2．2健全的緊急報告制度：一是明確的組織領導。負責對危險化學品事故醫療應急處理中的重大問題進行決策，全面協調指揮應急工作。二是健全的緊急報告制度。建立各級緊急報告制度，做到下情上達，上情下傳，確保信息渠道通暢，反應及時。三是快速的緊急動員機制。針對不同規模的突發危險化學品事故制定相應的人員抽組與緊急收攏、藥品器材儲備與供應、車輛、通訊等后勤保障方案等緊急動員方案。四是齊全的應急處理預案。包括院前急救、院前接運、院內接診、收容、救治、消毒隔離等方面的緊急救治方案，相關的分級救治方案等。

　　2．3應急處置的主要內容：(1)創建一條安全有效的綠色搶救通道；（2）切斷(控制)危險化學品事故源；(3)控制污染區：通過檢測確定污染區邊界，做出明顯標志，制止人員和車輛進入，對周圍交通實行管制；(4)搶救中毒人員：將中毒人員撤離至安全區，進行搶救，送至醫院緊急治療；(5)檢測確定有毒有害化學物質的性質及危害程度：掌握毒物擴散情況。(6)組織受染區居民防護或撤離：指導受染區居民進行自我防護，必要時組織群眾撤離。(7)對受染區實施洗消：根據有毒有害化學物質理化性質和受染情況實施洗消。(8)尋找并處理各處的動物尸體：防止腐爛危害環境。(9)做好通信、物資、氣象、交通、防護保障。（10）搶救小組所有人員都應根據毒情穿戴相應的防護器材，并嚴守防護紀律。對突發危險化學品事故的應急處置與醫學救援的方針是貫徹積極兼容、防救結合、以救為主。基本原則是：預有準備，快速反應、立體救護，建立體系；統一指揮，密切協同；集中力量，保障重點；科學救治，技術救援。

　　2．4醫學救援：對突發危險化學品事故的醫學救援包括：當地政府應迅即派出快速檢測分隊奔赴事故現場，通知危險化學品事故醫學救援專業隊集結待命。開設現場指揮所，現場指揮長根據各方信息調出應急計劃進行修改與補充并實施救援，及時組織事故區域群眾防護或撤離，危險化學品事故醫學救援專業隊迅即展開應急醫學救援工作。

　　2．5對突發危險化學品事故傷員實施醫學救護大致上可分為三個階段：(1)現場搶救：現場救治原則是先救命后治傷，先重傷后輕傷，先搶后救，搶中有救，盡快脫離事故現場，先分類再后送，醫護人員以救為主，其他人員以搶為主，以免延誤搶救時機。(2)后送傷員：首批進入現場的醫務人員應對危險化學品事故傷員即時做出分類，掌握后送指證，做好后送前醫療處置，指定后送，使傷員在最短時間內能獲得必要治療。而且在后送途中要保證對危重傷員進行不間斷地搶救和復蘇。(3)醫院救治：對危重突發危險化學品事故傷員應盡快進行專科治療，鑒于所有批量傷員的涌現都是突然的，而且，輕病人總是最先到達，所以只有組織嚴密，才能有條不紊地完成有目的的分類工作。有時需糾察人員維持秩序。傷員大批到達時，必須放棄一般原則，以便盡快和盡可能多地救護傷員。不要在輕傷員和長時間復蘇或費時費事的手術上耗費時間。因此，不可避免地要使用與一般情況下不同的另一些分類標準和治療原則。應立即通知醫院管理部門，協調全院的可利用資源。安排合理的救治空間，人員，物資等。停止尚未開始的擇期手術，騰出手術室，準備接受緊急手術傷員。病房準備好收治傷員，藥局及器械科室準備好搶救藥品及器材。

　　2．6堅持科學的救治原則：應該重視傷后1小時內黃金搶救時間,10分鐘的白金搶救時間：危險化學品爆炸致復合傷的傷員初期的現場急救十分重要，因此重視傷后1h的黃金搶救時間，10分鐘的白金搶救時間，特重癥危險化學品爆炸復合傷傷員需對兩種以上致傷因素造成的多重損傷進行兼顧和并治，使傷員在盡可能短的時間內獲得最確切的救治[4]。本組101例爆炸傷傷員中，除7例嚴重的爆炸傷傷員當場死于致傷現場，所有傷員在1h的黃金搶救時間得到治療，94例傷員中僅1例傷員死于后期的嚴重并發癥多器官功能衰竭,總病死率為6.9%。

　　2．7迅速抗休克抗中毒治療及糾正腦疝，同時防治肺水腫和腦水腫：積極有效的防治肺水腫和腦水腫，對改善化學物質爆炸致復合傷的預后起著重要的作用。嚴重爆炸復合傷傷員早期死亡的主要原因為休克、腦疝、重度燒傷、中毒、創傷后心臟停搏等，早期積極地抗休克抗中毒及糾正腦疝治療是搶救成功的關鍵，同時還要防治肺水腫和腦水腫。

　　2．8皮膚染毒，首先迅速、及時洗消是關鍵，再加特效抗毒藥的快速應用：對危險化學品中毒關鍵性治療為特效抗毒藥的應用，原則是早期、足量、盡快達到治療的有效量，注意防止副作用。莨菪堿類藥物聯用地塞米松沖擊療法對大部分危險化學品中毒有較好效果。高鐵血紅蛋白血癥時，可給予1%美藍5ml+維生素C2g加入5%葡萄糖液20ml中靜脈緩緩注入；早期也可用強的松、氫化可的松或地塞米松減輕溶血反應。

　　2．9特別注意危險化學品事故給公眾造成心理的危害程度：突發危險化學品事故的強烈刺激使部分人精神難以適應，據統計約有3／4的人出現輕重不同的所謂恐怖綜合征[1]。有時失去常態，表現有恐懼感，很容易輕信謠言等，突發危險化學品事故給傷員造成的精神創傷是明顯的，要特別注意公眾的心理危害程度并立即采取正確的應對策略。

　　2．10綜合治療是至關重要：危險化學品爆炸致的沖燒毒復合傷在臨床上病情發展迅猛，救治極為困難,死亡率極高，所以綜合治療是至關重要的，包括心肺復蘇、抗泡劑應用、超聲霧化吸入、抗過敏或堿性中和劑的應用、消除高鐵血紅蛋白血癥、適當的體位、高流量吸氧、保證組織細胞供氧、維護重要腔器功能、糾正電解質紊亂、酸堿失衡等，對癥治療和支持療法，積極促進機體的修復和愈合等。現場正確施救對危險化學品中毒傷員的恢復最為重要，應采取“一戴二隔三救出”及“六早”的急救措施[10]，以降低死亡率。