一、概 述
　　煤塵中含有5％以下游離二氧化硅的粉塵被稱為單純性煤塵。在生產(chǎn)過程中長期吸入煤塵引起的塵肺稱為煤肺。煤肺多見于煤礦采煤工、選煤廠選煤工、煤球制造工、車站和碼頭煤炭裝卸工等工種。長期以來對煤塵能否引起煤肺問題，認識不一致。有人認為，煤礦工人多因工種不固定，煤塵中所含二氧化硅的致病作用比煤塵更為重要，所謂煤肺，實際上不過是一種輕型煤矽肺。但目前公認，長期吸入煤塵也可以引起肺組織纖維化，并存在劑量—反應(yīng)關(guān)系。煤肺發(fā)病工齡多在20-30年以上，病情進展緩慢，危害較輕。
　　在煤炭開采過程中，由于煤礦巖層含游離二氧化硅量有時可高達40％以上，礦工作業(yè)工種調(diào)動頻繁，故采礦工人所接觸的粉塵多為煤矽混合性粉塵。生產(chǎn)中長期吸入大量煤矽粉塵所引起的以肺纖維化為主的疾病，稱為煤矽肺：是煤礦工人塵肺的最常見的一種類型。發(fā)病工齡多在15-20年左右，病變發(fā)展較快，危害較重。除此，煤礦工人還可罹患矽肺，多為接觸巖石的開拓建井工人，發(fā)病工齡10-l5年，進展快，危害嚴重。根據(jù)衛(wèi)生部等〔(87)衛(wèi)防字第60號]《職業(yè)病范圍和職業(yè)病處理辦法的規(guī)定》中的規(guī)定，我國煤工塵肺是煤肺和煤矽肺的總稱。

　　l972年國際塵肺會議總結(jié)報告中提出：如肺內(nèi)粉塵中游離二氧化硅含量大于18％時，其病理形態(tài)改變?yōu)槲�肺；小�?8％時，則為煤工塵肺，它既包括由純煤塵引起的塵肺，又包括了由煤和巖石的混合粉塵引起的煤矽肺以及肺部進行性大塊纖維化。

二、病理改變
　　煤工塵肺的病理改變基本上是屬于混合型。多兼有間質(zhì)性彌漫性纖維化型和結(jié)節(jié)型兩者特征。主要病理改變：
　　(一)煤斑
　　煤斑是煤工塵肺最常見的原發(fā)性特征性病變。雖非特異，但應(yīng)列為診斷的基礎(chǔ)指標。肉眼觀察呈灶狀，黑色，直徑2-5mm，圓或不規(guī)則形，多在肺小葉間隔和胸膜交角處，表現(xiàn)為網(wǎng)狀或條索狀。鏡下可見，有的相鄰肺泡腔肺泡管內(nèi)充滿煤塵細胞，肺泡間隔消失，致使煤斑增大融合，局部氣腔擴大。煤塵及煤塵細胞沉積多在呼吸性細支氣管以及其相應(yīng)的小血管圍呈現(xiàn)出袖套狀。有的煤斑與周緣的肺泡壁相連接，成為星芒狀或蜘蛛網(wǎng)狀。煤斑周圍有灶周性肺氣腫。煤斑主要由煤塵顆粒、煤塵細胞、成纖維細胞、網(wǎng)織纖維和少量的膠原纖維組成。

　　(二)肺氣腫
　　煤工塵肺常見的灶周肺氣腫有兩種：其一是散在分布于煤斑旁擴大氣腔，為局限性肺氣腫；其二是在肺內(nèi)煤斑的中心或煤塵灶的周邊，有擴張的小氣腔，居小葉中心，稱為小葉中心型肺氣腫，是煤工塵肺病理的又一特征。鏡檢可見到呼吸性細支氣管壁平滑肌及彈力纖維減少或消失，從而導致呼吸性細支氣管擴張，引起肺氣腫。如果病變進一步向肺泡管、肺泡道及肺泡發(fā)展，波及全小葉，即可引起全小葉肺氣腫。此時臨床上會出現(xiàn)明顯癥狀和呼吸功能損害，嚴重時便可導致肺心病。

　　（三）煤矽結(jié)節(jié)
　　煤矽肺時出現(xiàn)煤矽結(jié)節(jié)，肉眼觀察呈類圓形或不規(guī)則形，大小2-5MM或略大，色黑、質(zhì)實、肺切面上稍向表面凸起。鏡下所見典型煤矽結(jié)節(jié)，其中心部呈同心圓排列的膠原纖維有時發(fā)生透明性變，之間有煤塵沉著，其周圍較寬的外殼中有大量煤塵細胞、成纖維細胞；網(wǎng)狀纖維和少量的膠原纖維；并沿鄰近的肺泡間隔或其他間質(zhì)，向四周延伸呈放射狀。非典型的煤矽結(jié)節(jié)組成成分與典型結(jié)節(jié)類同，只是無膠原纖維核心，纖維排列不規(guī)則并較為松散。煤工塵肺病例，有時鏡下可見矽結(jié)節(jié)，合并結(jié)核時，煤矽結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　(四)彌漫性纖維化。
　　在肺泡間隔、小葉間隔、小血管和小支氣管周圍以及胸膜下，早期大量煤塵沉積，巨噬細胞集聚增生并吞噬粉塵，隨后纖維增生，間質(zhì)增寬變厚，晚期形成粗細不等的條索和彌漫性纖維網(wǎng)架，肺間質(zhì)纖維增生。

　　(五)塊狀纖維化
　　大塊纖維化或進行性塊狀纖維化，是晚期煤矽肺的一種表現(xiàn)。其直徑大于1cm，多出現(xiàn)于兩肺的上、中野，右肺多于左肺。病灶多為不整形，少數(shù)呈圓形或類圓形，色黑質(zhì)硬，稍有彈性，邊界清楚。鏡檢病理改變分兩種類型：其一是彌漫性纖維化，病灶中見不到結(jié)節(jié)性改變；其二則在彌漫性纖維化。病變中可見結(jié)節(jié)性改變。在上述兩種病變的間質(zhì)纖維化組織中和大塊融合性病灶周圍，沉積大量煤塵和煤塵細胞。有時在團塊病灶中見到空洞形成，洞內(nèi)積貯墨汁樣壞死物質(zhì)。大塊病灶周圍可見明顯的代償性肺氣腫，在肺的邊緣可見邊緣性肺氣腫。

　　胸膜改變一般較矽肺為輕，在臟層胸膜下，特別是與小葉間隔相連處有數(shù)量不等的煤塵沉著、煤斑、煤塵纖維灶及煤矽結(jié)節(jié)等。肺門和支氣管旁淋巴結(jié)多腫大，色黑質(zhì)硬。鏡下可見媒塵、煤塵細胞灶和煤矽結(jié)節(jié)。

三、臨床表現(xiàn)和診斷
　　1．癥狀、體征和肺功能改變
　　患者早期多無任何癥狀，只有當病變明顯進展，合并支氣管或肺部感染時，才出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和體征如氣短、胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等癥狀。從事稍重勞動或爬坡時，氣短加重；秋冬季咳嗽、咳痰增多。在合并肺部感染、支氣管炎時，才可觀察到相應(yīng)的體征。

　　煤工塵肺患者由于廣泛的肺纖維化，呼吸道狹窄；特別是由于肺氣腫導致肺泡大量破壞，不僅可引起通氣功能減退，并能導致彌散功能、肺泡與毛細血管氣體交換等換氣功能的障礙。因此，煤矽肺患者肺功能測定對勞動能力鑒定和評價預(yù)后都有一定實用意義。

　　2．x線胸片表現(xiàn)
　　煤工塵肺中不論是煤矽肺還是煤肺，x線胸片上主要表現(xiàn)是類圓形小陰影、不規(guī)則形小陰影和大陰影。除此，還可見到肺紋理、肺門陰影的異常變化，但多缺乏特異性，也只能作為判斷塵肺的類型參考之用，不能視為依據(jù)。

　　(1)類圓形小陰影：煤工塵肺中煤矽肺、煤肺x線胸片表現(xiàn)主要以類圓形小陰影為多見，有的病例也能見到不規(guī)則形小陰影。類圓形小陰影的病理基礎(chǔ)是矽結(jié)節(jié)、煤矽結(jié)節(jié)、煤塵纖維灶。x線片上所見的類圓形小陰影多為p類、q類，r類則少見。其形態(tài)、大小、致密度多與患者長期從事的工種即接觸粉塵的理化性質(zhì)和環(huán)境粉塵濃度有關(guān)。以開拓掘進作業(yè)為主，接觸含游離二氧化硅較多的混合性粉塵工人所患的煤矽肺，則以典型的類圓形小陰影居多；而以采煤作業(yè)為主的工人，主要接觸煤塵并混有少量巖塵所患的煤矽肺或煤肺病例，則以p、

　　q類小陰影為多。類圓形小陰影最早出現(xiàn)部位多是右中肺區(qū)，其次為左中、右下肺區(qū)，左下及兩上肺區(qū)出現(xiàn)較晚。隨著病變的進展，小陰影直徑也隨之增大、增多、密集度增加，分布范圍擴展，可布滿全肺。煤肺患者胸片主要以小型類圓形小陰影為多見。

　　(2)不規(guī)則形小陰影：煤矽肺、煤肺患者在胸片上表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影或以不規(guī)則形小陰影為主者，較少見。煤塵斑、煤塵灶以及彌漫性間質(zhì)纖維化、細支氣管擴張，肺小葉中心性肺氣腫等病變是構(gòu)成網(wǎng)狀或蜂窩狀不規(guī)則形小陰影的病理基礎(chǔ)。

    (3)大陰影：煤塵肺患者胸片上常能見到大陰影。在系列胸片上可看到，煤矽肺患者大陰影形成多是小陰影的增大、密集、融合或由“斑、片、條”或“發(fā)白區(qū)”最后成為致密的團塊狀陰影，邊界清晰，呈橢圓形、長條形或圓形，并在其周邊部看到有氣腫帶，多在兩肺上中區(qū)，左右對稱。煤肺晚期則罕見大陰影。此外，煤工塵肺多為彌漫性、局限性或泡性的肺氣腫，表現(xiàn)為成堆小泡狀明影，直徑多為l-5MM，即所謂“白圈黑點”。煤肺、煤矽肺多見泡性肺氣腫。肺門陰影增大，密度增高，有時還可見淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化或桑椹樣鈣化陰影。胸膜增厚、鈣化改變者雖不多見，但常可見到肋隔角閉鎖和粘連。煤工塵肺按《塵肺X線診斷標準》進行診斷和分期。