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組織人因失誤研究

2009-05-20   來源:安全文化網(wǎng)    熱度:1366   收藏   發(fā)表評論 0

  摘要:工業(yè)生產(chǎn)中,人因失誤已成為最主要的事故源之一。人因失誤研究越來越受到重視,研究方向已從個(gè)體失誤向組織人誤發(fā)展。文章論述了組織人因失誤產(chǎn)生的過程,辨識出組織人因失誤行為形成因子(PSFs)并歸納成為組織人因失誤的4 大類12 組原因因素,提出了預(yù)防組織人因失誤的基本對策。

  關(guān)鍵詞:人因失誤;組織人因失誤;行為形成因子;原因因素

  1  人因研究的發(fā)展

  在工業(yè)生產(chǎn)中,隨著設(shè)備(硬件和軟件) 可靠性不斷提高,由人的因素而誘發(fā)的事故已成為其最主要的事故源之一[1 ] 。Reason 將人的失誤分為三種類型:錯(cuò)誤(mis2take) 、過失(lapse) 和疏忽(slip) 。錯(cuò)誤一般產(chǎn)生于計(jì)劃和決策過程之中,疏忽基本上發(fā)生在操作動(dòng)作的執(zhí)行過程中。前二者失誤與“群體思維”的聯(lián)系較為密切,后者與單一成員的活動(dòng)聯(lián)系更多。Reason 同時(shí)指出:系統(tǒng)的最大危險(xiǎn)來自潛在的組織和管理方面的失效的潛伏性積累。組織管理的可靠性對于系統(tǒng)運(yùn)行安全顯得至關(guān)重要,人因研究從個(gè)體向組織管理發(fā)展。組織人因失誤是Reason 定義的“人的失誤”的形式之一[2 ] 。

  組織人誤分析已經(jīng)存在一系列分析方法。通過使用Rasmussen 模型[3 ] ,Kubota 等進(jìn)行了操作人員信息加工的實(shí)驗(yàn),提出了分析的有效的措施和方法[4 ] 。Hollnagel 的認(rèn)知可靠性和失誤分析方法(Cognitive Reliability and Error Analysis Method ,CREAM) [5 ]中的分類方案中包括組織隨機(jī)因素。但CREAM包含組織因素的目的是辨識可能的根本原因,是一個(gè)中間分析階段,沒有把組織本身作為人誤產(chǎn)生的母體來分析,分析缺乏系統(tǒng)性。

  2  組織人因失誤產(chǎn)生過程

  2. 1  組織與人因失誤

  人在復(fù)雜工業(yè)生產(chǎn)中的活動(dòng)往往是由組織成員集體完成的。組織運(yùn)作可以探查與恢復(fù)人的失誤,亦可以產(chǎn)生失誤。在組織人因失誤分析過程中,組織分為三層結(jié)構(gòu):組織、班組和個(gè)體。

  2. 2  組織人因失誤的產(chǎn)生過程(見圖1)

  組織失誤的產(chǎn)生是由個(gè)體失誤導(dǎo)致班組內(nèi)共享失誤或者班組間人因失誤,并在失誤恢復(fù)過程中突破屏障最終導(dǎo)致組織人因失誤的發(fā)生。

 

  2. 2. 1  個(gè)體失誤的產(chǎn)生

  個(gè)體失誤( Individual Error , IE) 是由成員個(gè)體產(chǎn)生的失誤,分為獨(dú)立失誤和關(guān)聯(lián)性失誤。前者是指對于當(dāng)事人提供正確信息的條件下產(chǎn)生的失誤,后者是指信息中的一部分是不恰當(dāng)?shù)模沟脗€(gè)人產(chǎn)生了與某種情景不相符合的失誤。

  2. 2. 2  班組失誤產(chǎn)生分為兩種情況,一是班組內(nèi)共享失誤,二是班組間共享失誤。

  班組內(nèi)共享失誤是指失誤是由部分或全部班組成員共同承擔(dān)的,其中不論他們是否直接參與了交流。由于班組內(nèi)部的糾正功能,通常關(guān)聯(lián)性班組共享失誤發(fā)生的可能性要遠(yuǎn)大于獨(dú)立性班組共享失誤發(fā)生的可能。班組間共享失誤是指班組與班組之間由于組織交流,組織管理等原因而造成的失誤。

  2. 2. 3  組織共享失誤的產(chǎn)生

  組織共享失誤是由組織內(nèi)部分或全部承擔(dān)的失誤。失誤分為兩種子類型:獨(dú)立性的和關(guān)聯(lián)性的。

  2. 2. 4  失誤恢復(fù)過程:失誤恢復(fù)過程可以分為三個(gè)階段:察覺(detect) ,表示(indicate) 和糾正(cor2rect) 。

  察覺失敗 失誤恢復(fù)的第一步是察覺其產(chǎn)生,如果沒有注意到這種失誤,就不會(huì)有機(jī)會(huì)去糾正它們,失誤的動(dòng)作將得到執(zhí)行。表示失敗 一旦察覺到失誤,能否得到恢復(fù)的關(guān)鍵取決于班組其他成員或者組織形式結(jié)構(gòu)是否將其以某種方式表示出來,以得到注意。如果未得以恰當(dāng)表示,錯(cuò)誤動(dòng)作照樣可以執(zhí)行下去。糾正失敗 最后一個(gè)屏障是失誤的實(shí)際糾正,即使班組中的某些成員察覺到失誤并作出表示,產(chǎn)生失誤的成員可能不顧他(們) 的觀點(diǎn),基于這種失誤的動(dòng)作將得不到糾正而給予執(zhí)行。

  3  組織人因失誤原因分析方法

  組織人因失誤分枝復(fù)雜,涉及組織中的多層次因素。分析的主要方法是采用原因因子( Ele2ment and Cause Factor , E&CF) 圖與屏障分析圖結(jié)合進(jìn)行層次有序的分析[6 ] ,直至獲得組織人誤發(fā)生的行為形成因子( Performance Shaping Factors ,PSFs) 。

  3. 1  繪制E&CF 圖

  (1) E &CF 圖(圖2) 可以清楚表明事件的先

  后次序及引起事件的原因。系統(tǒng)中的組織人因失效事件通常不是單個(gè)人因屏障失效的結(jié)果,而是經(jīng)過一段時(shí)間發(fā)展以及包括多個(gè)作業(yè)組、系統(tǒng)、作業(yè)任務(wù)和人員組織機(jī)構(gòu)及相關(guān)設(shè)備的復(fù)雜條件引起的。

 

  (2) E &CF 圖可以顯示出從開始到結(jié)束這一過程中事件發(fā)生的正確次序,包括失效的屏障、預(yù)先存在的條件、次級事件、不恰當(dāng)動(dòng)作和形成事件的原因因子。

  (3) 在繪制E&CF 圖的過程中,可能的原因因子將變得很明顯。

  3. 2  屏障分析

  屏障分析是找出應(yīng)用于某一狀態(tài)的所有的實(shí)體和組織管理控制并對他們的有效性進(jìn)行評價(jià)的過程。①屏障是一種行政管理控制或者是實(shí)體控制,包括行政管理屏障(如文件、培訓(xùn)等) 和實(shí)體屏障(如設(shè)備聯(lián)鎖、設(shè)計(jì)裕度) 。②由于組織系統(tǒng)包括許多個(gè)作業(yè)組,系統(tǒng)、任務(wù)和設(shè)備條件復(fù)雜, 屏障是多重的和多樣的,最接近主要后果的屏障是分析的焦點(diǎn)。③屏障分析與事件和原因因子圖結(jié)合在一起使用,可以確定事件次序中屏障的位置(綜合方法) ,確定和評估該狀態(tài)中所有的已知的行政管理或?qū)嶓w的屏障。

  3. 3  組織結(jié)構(gòu)層次復(fù)雜,人誤發(fā)生原因往往盤根錯(cuò)節(jié),分析時(shí)需要注意: ①圖表的范圍應(yīng)包括狀態(tài)順序的始末,并仔細(xì)考慮組織內(nèi)班組(內(nèi)) 間的關(guān)系; ②繪制事件順序圖時(shí),考慮必要的詳細(xì)程度;③當(dāng)一個(gè)影響由不止一個(gè)原因引起時(shí),必須要評估組織內(nèi)所涉及的每個(gè)原因; ④失誤的原因及影響的過程對評估提供了一種邏輯上和結(jié)構(gòu)上的指導(dǎo),在分析的過程中需要良好的判斷和經(jīng)驗(yàn)。

  4  組織人因失誤中的人員行為形成因子(PSFs)

  PSFs 是指對人的認(rèn)識、判斷、行動(dòng)過程中產(chǎn)生不利影響的物理的,精神的(或外部、內(nèi)部的) 因素[7 ] 。定義組織人誤中的PSFs 是組織人因失誤原因分析的基礎(chǔ)。在組織定向人因失誤中,我們定義四種PSFs : 外部、內(nèi)部、班組內(nèi)(間) 和組織PSFs , 并著重考慮其與共享失誤的關(guān)系。外部PSFs :指班組成員共享的共同工作條件,例如亮度、高溫、濕度、振動(dòng)等。內(nèi)部PSFs :包括應(yīng)激、疲勞、知識缺乏、技能和經(jīng)驗(yàn)等。內(nèi)部PSFs 往往與外部PSF 相關(guān)聯(lián),同樣的工作環(huán)境對于不同的人產(chǎn)生的影響可能不盡相同。班組內(nèi)(間) PSFs :這種PSFs 來自于目標(biāo)或任務(wù)的組織成員之中,包括缺乏交流,不恰當(dāng)?shù)娜蝿?wù)分配,過度的權(quán)威效應(yīng)(在兩位人員以上的班組中,權(quán)力或責(zé)任大小的差異) ,過度信任(對于其他人員的能力不恰當(dāng)?shù)男湃? 等。組織PSFs :包括安全文化和資源/ 任務(wù)的缺陷。

  4. 1  共享失誤中的PSFs

  表1 給出了在共享失誤中觀察到各類的PSFs。共享失誤的定義表示為:“共享失誤是由組織中某些或全部成員共同分享的失誤,而不論他們之間是否進(jìn)行過直接交流”。因此,可以認(rèn)為組織中的班組PSFs 中的“交流缺陷”和“過度相信他人的意見、觀點(diǎn)、決策工作等”將只會(huì)作用在人們產(chǎn)生共享失誤的氛圍環(huán)境上。2003 年12 月23 日重慶開縣天然氣井噴事故中,現(xiàn)場負(fù)責(zé)人要求換下卸壓閥并告知現(xiàn)場技術(shù)員,現(xiàn)場技術(shù)員未表示異議(交流缺陷,組織管理因素和資源任務(wù)的缺陷) ,導(dǎo)致起鉆發(fā)生井噴時(shí)無法控制,釀成世界天然氣開采歷史上史無前例的死亡243 人特大惡性責(zé)任事故。

  

  4. 2  未察覺失誤與PSFs

  表2 列出了組織內(nèi)其他人員未察覺到失誤的PSFs 影響。如果組織成員沒有通過交流獲得充分的信息,他們就不會(huì)有機(jī)會(huì)察覺到個(gè)人失誤或共享失效。這里不完全是因?yàn)樗麄儾涣私庑畔⒔涣鞯闹匾裕谴嬖谥恍┰?由于意識到面臨事故的嚴(yán)重性組織成員處于高水平的激勵(lì)之下;或他們都過于忙于各自的觀察和操作;或他們沒有意識到任務(wù)或情景的重要性等。不充分的資源和不良的任務(wù)管理不僅僅產(chǎn)生失誤,也會(huì)導(dǎo)致無法察覺失誤。如果一位決策者在班組中具有資深地位,其他的成員是非常小心謹(jǐn)慎的,他們可能接受資深者的決策,而不去評價(jià)它的恰當(dāng)與否。

 

  4. 3  指出/ 糾正失誤與PSFs

  表3 引出了組織內(nèi)其他人員在察覺失誤條件下,未得以指出和糾正失誤情況下觀察到的PSFs。

  可以看出內(nèi)在PSFs 中只有兩種因素發(fā)揮影響作用,即高激勵(lì)和低自信兩種。

 

  5  結(jié)束語

  組織人因失誤的特點(diǎn)與意義日益受到重視。研究組織人因失誤的產(chǎn)生機(jī)理和其相關(guān)的PSFs能夠更好地預(yù)防系統(tǒng)中人因失誤的發(fā)生。在現(xiàn)代復(fù)雜工業(yè)企業(yè)實(shí)際運(yùn)行中,對于培訓(xùn)的著眼點(diǎn)已從技術(shù)技能培訓(xùn)轉(zhuǎn)移到組織資源管理,包括決策、交流、領(lǐng)導(dǎo)、應(yīng)激/ 疲勞管理和組織管理工作。有理由認(rèn)為對個(gè)體人因失誤的探討不能完全涵蓋組織化人因失誤的特點(diǎn)。這個(gè)問題值得進(jìn)行深入探討,以使人因分析能夠更加完善。


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