以人失誤為主因的事故模型

2005-01-14 來源:中國地質大學熱度: 收藏發表評論 0

一、人失誤一般模型

   研究認為，將由初始原因開始到最后結果為止的事故動態過程中所有因素聯系在一起的理論體系或模型具有很大的實用價值。
   Wiggles worth曾經提出：有一個事故原因構成了所有類型傷害的基礎，這個原因就是“人失誤”。他把“失誤”定義為：“錯誤地或不適當地響應一個刺激”。圖2-21是他繪制的一個事故模型。

在工人操作期間，各種“刺激”不斷出現，若工人響應的正確或恰當，事故（accident）就不會發生。即如果沒有危險（danger），則不會發生有伴隨著傷害（injury）出現的事故；反之，若出現了人失誤的事件（event of error），就有發生事故的可能。

然而，若客觀上存在著不安全因素或危險，事故是否能造成傷害，這就取決于各種機會因素（Chance Factors），即可能造成傷亡，也可能是沒有傷亡的事故。

   盡管這個模型突出了人的不安全行動來描述事故現象，但卻不能解釋人為什么會發生失誤，它也不適用于不以人為失誤為主的事故。

二、礦山中以人失誤為主因的事故模型

   在采礦工業中，包括人的因素在內的連續生產活動，可能引起兩種結果，發生傷害和不發生傷害，所以“事故”的定義是：使正常生產活動中斷的不測事件。

在礦山使用事故（Accident）這個詞，常常作為傷害（Injury）的同義語。然而，事故是否發生傷害卻取決于危險的程度（人體受傷害的概率）和機會因素。

表2-3列出了事故、危險和傷害的理論上的八種組合。

出現的類型	Accident（事故）	Danger（危險）	Injury（傷害）
1	no	no	no
2	no	yes	no
3	yes	yes	no
4	yes	yes	yes
5	yes	no	no
不可能	yes	no	yes
不可能	no	yes	yes
不可能	no	no	yes

   因為，不存在危險或沒有事故也就不可能發生傷害。所以，實際上只有五種結果是可能的。這五種可能的結果列于圖2-22的上部，而且僅有第四項結果能發生傷害。

工人在生產活動中獲得一定信息，這可能是視覺和聽覺感受到的光、聲信號，或者是來自要求與環境條件相適應的有關指令，政策、規程、標準等書面的信息。這些信息會警告工人在他所處的生產環境中有可能產生事故。在該模型中稱這樣的警告（報）為“初期警告”。

1.在正常條件下沒有初期警報，沒有意外事件，也就沒有生產的中斷，結果是“無事故、無危險、無傷害”屬于1型；

2.在沒有初期警報情況下，意外事件確已發生，這將根據危險出現的具體情況與有關傷害的機會因素，分別產生3型、4型或5型的結果。

當沒有事先警告時，甚至連一般的安全標準或指示等原則性的警告都沒有時，一旦根據危險的存在和機會因素的巧合發生了4型的傷亡事故，這也不能歸咎于有關工人的失誤，而應當是管理上的領導失誤，而屬于管理人員“不恰當地回答先前的警告”。分析這種責任事故時，應當追究深遠的、間接的、但卻是主要的原因，即管理上的缺陷。

3.如果發現了事故征兆，即有了初期警報，則工人對警告的“回答”情況，也就是說怎么處置和對待這一警報，將決定著是否可能發生事故。

為避免事故發生，工人必須接受警報，識別警報，充分而正確地估計危險，并回答警報，直接采取改正行動或其它控制措施，還要給其它工人發出第二次警報。

在這條回答鏈中任何階段的故障（或稱NO），都會構成人的失誤（圖2-22中央的長橢圓），其結果或因失誤而直接引起事故和自身傷害，或把事故轉嫁給其它行為人。

4. 關于對危害的估計。

模型中“行為人”下方第三個菱形符號表明，如果工人對危害估計正確，則會發出二次警報或采取直接行為；反之如果對危害估計不足（習慣上稱為麻痹大意），也是一種失誤，盡管如此，但因采取了某種行動仍然會避免事故，如果沒有回答警報，則會因這一失誤直接引起事故。管理人員“低估危險”有更大的危險后果。

   5. 信息僅僅對于發生傷亡的事故（4型）是有用的，圖2-22所示的長虛線對研究者來說是沒用的信息。因為工人怎樣處置（回答）即將發生事故的警報尚無從估計（主要是2型的結果），這將妨礙確定工人的回答優劣，回答方式和正確的回答概率。由于沒有3型、5型結果的資料，故正確決定礦山條件下人失誤的總次數及其分布規律也將難以做到。

三、變化—失誤模型

   系統里狀態和要素發生變化，對于大多數系統來說，是本質性的東西。研究某個部分發生變化，對系統特別是高級子系統產生何種影響，對整個系統又產生何種結果，這是系統安全分析的最基本任務之一。研究和分析事故時，對系統內的“變化”和“失誤”必須作為一種基本要素來考慮。

     當某一生產過程或者操作失去控制時，顯然會發生變化。變化包括預期有計劃的和意外的變化。大多數事故原因都與變化有關。所以說，變化會導致事故發生，但變化也可用來創造一些安全條件。

變化可被用作一種判斷事件因果的方法。因此，應該把“變化”當作一種評價事故發生可能性的依據來加以研究。在改進生產過程和建設新廠礦或新的工藝流程時，應把設計估計到的危險排除系統之外，有計劃地減少和避免因變化而導致發生事故隱患的可能性。

例如，試分析某化工成套設備的事故：

變化前——成套設備平安地運轉了多年；

變化1——被一套更好的新設備所替換；

變化2——用過的舊設備已經部分解體；

變化3——新設備因故未能按預期目標進行生產；

變化4——社會或上級管理部門要求重新進行生產；

變化5——為生產而恢復舊設備；

變化6——急不可待地恢復必要的生產能力；

變化7——多數冗余安全機能均未發揮作用；

變化8——裝置爆炸致使數人死亡。

這種方法比較直觀而且易于理解，幾乎不必詳加說明。設“變化”為C，“失誤”為E，由圖可見，因計劃變化而失誤，或因領導失誤而造成的計劃失誤；或因監督變化導致失誤進而一誤再誤；工作人員因變化而失誤，再變化再失誤，終于造成了事故。見圖2-23。