事故致因理論淺述（上）
引言（1）
事故致因理論是安全原理的主要內(nèi)容之一，用于揭示事故的成因、過程與結(jié)果，所以有時(shí)又叫事故機(jī)理或事故模型。它暫時(shí)避開了危險(xiǎn)源的具體特點(diǎn)和事故的具體內(nèi)容與形式，而只是抽象概括地考慮構(gòu)成系統(tǒng)的人、機(jī)、物、環(huán)境，因此它更本質(zhì)、更具普遍意義。當(dāng)它和具體的危險(xiǎn)源，具體的事故結(jié)合時(shí)，就可以更科學(xué)、更實(shí)際、更生動地把可能的事故成因、過程、結(jié)果展現(xiàn)在人們面前。故而它是進(jìn)行危險(xiǎn)性的分析、安全性評價(jià)、對策制定、監(jiān)控管理，以及事故調(diào)查分析有力武器。
到目前為止，人們已提出了十多種事故致因理論，這里我們介紹其中常用的幾種。
因果論（2）
事故具有隨機(jī)性，構(gòu)成“機(jī)”的多個(gè)因素之間存在相互依存、相互促進(jìn)或制約的關(guān)系，其中之一就是因果關(guān)系。因果關(guān)系有繼承性，即前一過程的結(jié)果往往是引發(fā)后一過程的原因。例如某一事故的發(fā)生，最初是由于發(fā)生了事件N1，這是“因”；然后導(dǎo)致了事件N2，這便是“果”。N2包含著N 1，它又作為“因”引發(fā)了下一過程及結(jié)果N3。如此傳遞下去，導(dǎo)致了最后的“果”——該事故及其損失。
屬于這種因果論的事故模型有線性多因素連鎖性，非線性多因素連鎖性，線性－非線性復(fù)合型，海因里希的多米諾（domino）骨牌理論等等。其中，日本的北川徹三等人將此理論歸納到了日本的《安全工學(xué)便覽》中。
北川徹三的模型基于這樣的事實(shí)和認(rèn)識，即事故和事故是否造成損失與損失大小是偶然性，而事故的發(fā)生則必有原因，這是必然性。這些原因中可以分為直接原因與間接原因，從間接原因到損失構(gòu)成了一個(gè)反映因果關(guān)系的事故鏈，如圖1所示。
損失←事故（火災(zāi)）←一次原因（直接原因）←二次原因（間接原因）←基礎(chǔ)原因（間接原因）
圖1 因果關(guān)系的事故鏈
造成事故的直接原因也叫一次原因，它出現(xiàn)在事故的當(dāng)時(shí)和現(xiàn)場，包括人的原因即人的不安全行為（失誤或誤操作）和物的原因即物的不安全狀態(tài)（失誤或誤操作）和物的原因即物的不安全狀態(tài)（含機(jī)械設(shè)備的缺陷、故障、失效和環(huán)境的不良條件）。這二者是間接原因造成的結(jié)果。
間接原因又可以區(qū)分兩個(gè)層次，即二次原因和基礎(chǔ)（三次）原因。其中包括：
（1）技術(shù)原因，是指機(jī)械設(shè)備、計(jì)測裝置、建筑設(shè)施、工具護(hù)具等設(shè)計(jì)不當(dāng)，維護(hù)保養(yǎng)與檢修不夠，工作場所的各環(huán)境因素不適，危險(xiǎn)部位防護(hù)、警示存在缺陷等等。
（2）教育的原因，是指對相關(guān)人員的安全培訓(xùn)不夠，從而造成了他們?nèi)狈εc自己的崗位、職責(zé)相適應(yīng)的必要安全意識、安全知識、安全技能、安全經(jīng)驗(yàn)、安全作風(fēng)、應(yīng)變能力等安全素質(zhì)。
（3）身體的原因，是指作業(yè)者身體缺陷（如近視、耳聾），身體不適（如生病、醉酒），疲勞。
（4）精神的原因，是指人的精神狀態(tài)不佳、性格缺陷等。如不滿、懈怠、急躁、害怕、不和、愚鈍。
（5）管理的原因，是指包括企業(yè)最高領(lǐng)導(dǎo)人的安全責(zé)任心不強(qiáng)，規(guī)章制度不明確、不健全、維護(hù)保養(yǎng)、監(jiān)督檢查不力、人事與勞動紀(jì)律組織管理缺陷等。
（6）學(xué)校教育的原因，是指教育部門對從小學(xué)、中學(xué)到大學(xué)具的成長過程中應(yīng)貫穿的安全教育重視、實(shí)施得不夠。
（7）社會、歷史的原因，是指政府部門、群眾團(tuán)體整個(gè)社會的力量對產(chǎn)業(yè)發(fā)展和公共安全宣傳教育不夠，缺乏應(yīng)有的安全文化氛圍的熏陶。
上述（1）～（4）屬二次原因，（5）～（6）屬基礎(chǔ)原因。但生產(chǎn)實(shí)踐和理論分析都表明，其中的技術(shù)（或工程）原因、教育原因、管理原因作為平時(shí)的安全對策來講是最重要的，從而技術(shù)（工程）對策、教育對策和管理對策（所謂“三E”對策）被視為是防止產(chǎn)業(yè)事故災(zāi)害的“三大支柱。”后來隨著環(huán)境問題的突出和范圍的擴(kuò)大，有必要把“環(huán)境”單獨(dú)提出來，這就變成了“四E”安全對策。
基于因果論的事故致因理論，可以得到以下幾點(diǎn)重要的啟示：
（1）為了防止產(chǎn)業(yè)災(zāi)害的發(fā)生，在圖1的事故鏈中，解決好任一個(gè)環(huán)節(jié)，都可以到的效果。
（2）為建立預(yù)防產(chǎn)業(yè)災(zāi)害的四大原則提供了依據(jù)。這就是預(yù)防可能的原則，損失偶然的原則，原因繼起的原則和選定對策的原則。
（3）基于因果論，對一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行安全分析和評價(jià)時(shí)，就產(chǎn)生了兩種重要而有效的邏輯方法。即演繹法，據(jù)結(jié)果推理原因，如故障樹分析（FTA）；歸納法，據(jù)原因推論結(jié)果，如事件樹分析（ETA）。
軌跡交叉論（3）
2軌跡交叉論
一個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)一般是由人、機(jī)、物構(gòu)成的，它們共處于一種環(huán)境中。軌跡交叉的事故致因理論認(rèn)為，該系統(tǒng)內(nèi)事故的發(fā)生是由于人的不安全行為與物（機(jī)或環(huán)境）的不安全狀態(tài)在同一時(shí)空相遇（或逆流能量軌跡交叉）所造成的，有時(shí)環(huán)境也是造成人的不安全行為與物（機(jī)的）不安全狀態(tài)及它們相遇的條件。這種情況可用圖2形象地表示出來。
圖2 軌跡交叉論事故致因模型
（a）由于管理缺陷而導(dǎo)致人身傷亡事故的情況；
（b）用集合表示時(shí)導(dǎo)致事故的情況，其中M為人的不安全行為子集，S為物（機(jī)）的不安全狀態(tài)子集，E為環(huán)境的不安全條件子集。
這種理論基于這樣的事實(shí)，即人、機(jī)、物、環(huán)境各自的不安全（危險(xiǎn)）因素的存在，并不立即或直接造成事故，而是需要其他不安全因素的激發(fā)。例如，除去保護(hù)罩的調(diào)整運(yùn)轉(zhuǎn)皮帶輪處于不安全狀態(tài)，如果穿著了不符合安全規(guī)定的衣服的人員與之接觸（不安全行為）即激發(fā)，就會造成絞入的人身傷亡事故；已處于不安全狀態(tài)的硝化纖維（如已開始顯著分解），受到高溫環(huán)境（不安全條件）的激發(fā)后，就會發(fā)生自燃以至火災(zāi)。
事故統(tǒng)計(jì)分析表明，此種理論是正確的。例如美國50年代的統(tǒng)計(jì)，75000件傷亡事故中天災(zāi)占2％，可預(yù)防的人為災(zāi)害占98％。其中與人的不安全行為無關(guān)的只占12％。日本1997年對制造業(yè)歇工四天以上的104638件事故的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果是：無人的不安全行為的占5.5％，無物的不安全狀態(tài)的占16.5％。日本勞動省對近幾年建筑業(yè)的重大傷亡事故統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果為：無人的不安全行為的少于8％，無物的不安全狀態(tài)的少于13％，絕大部分都是二者同時(shí)作用的結(jié)果。
人－環(huán)匹配論（4）
這是由瑟利（J?Surly）在1969年提出的一種事故致因素理論，所以也叫瑟利模型。后來又經(jīng)安德森加以補(bǔ)充改進(jìn)而成瑟利－安德森模型。它是把人、機(jī)、物、環(huán)境組成的一個(gè)系統(tǒng)整體歸化為人（主體）與環(huán)境（客體）兩個(gè)方面。人包括操作者與指揮（管理）者作為生產(chǎn)系統(tǒng)的主體，主要看他的三個(gè)心理學(xué)成份－對事件的感知S，對事件的理解O，對事件的響應(yīng)R；環(huán)境（包括機(jī)械、物質(zhì)、環(huán)境），作為生產(chǎn)系統(tǒng)中人以外的客體，主要看它的變動性、表象性、可控性。把此系統(tǒng)中一個(gè)事故的發(fā)生分為危險(xiǎn) 的形成（迫近）與其演變?yōu)槭鹿识聜驌p壞兩個(gè)過程。事故是否發(fā)生，取決于人與環(huán)境的相互匹配和適應(yīng)情況。具體的描述示于圖3。
（a）
（b）
（c）
圖3 瑟利－安德林事故致因模型
此模型（圖3a、b）表明，在危險(xiǎn)形成或迫近的第一個(gè)以及演變?yōu)槭鹿实牡诙䝼�(gè)過程中，如果人都能正確回答所提出的問題（圖中記為O），危險(xiǎn)就向消亡或得以控制的方向發(fā)展；如果對所提出的問題作出了錯(cuò)誤（否定）的回答，危險(xiǎn)就會向迫近的方向發(fā)展，以至發(fā)展為致傷、致?lián)p的事故。
圖3c體現(xiàn)了人對環(huán)境（含機(jī)、物）的觀察、認(rèn)識與理解的程度和運(yùn)行中的環(huán)境是否提供了足夠的時(shí)間與空間，以適應(yīng)人的應(yīng)變素質(zhì)情況。如果人的回答肯定，則系統(tǒng)可能保證安全；否則必須對系統(tǒng)作適當(dāng)修改，以適應(yīng)人的容許行為變異的預(yù)期范圍。
此模型可以給們多方面的啟示。例如它表明，為了防止事故，首要且關(guān)鍵的在于發(fā)現(xiàn)和識別危險(xiǎn)，而這同人的感覺能力、知識技能有關(guān)，也同作業(yè)環(huán)境條件有關(guān)。再如在處理危險(xiǎn)的可接受性時(shí)，雖然總體上安全與生產(chǎn)是一致的，但在特定時(shí)候、特定條件下也會發(fā)生暫時(shí)的矛盾。如果危險(xiǎn)已達(dá)緊迫，即使?fàn)奚a(chǎn)也必須立即采取行動，以保證安全。相反，如果危險(xiǎn)離緊迫尚遠(yuǎn)，在做出恰當(dāng)估計(jì)的條件下還來得及采取其他措施時(shí)，就能做到既排除危險(xiǎn)、保證安全，又不耽誤生產(chǎn)。