事故調查應該像刑偵破案一樣，一定要弄清事故全過程，找準它的直接原因與間接原因，否則你就無法

解釋事故出現的各種現象，也無法預防同類事故的發生。

 疑點

這是一起發生在農村的鞭炮作坊爆炸事故，二層磚木結構的農舍被夷為平地，5人當場死亡，其中一個是3歲女孩，作坊老板本人重傷。在現場，你可以見到一副奇怪的情景：爆炸后的廢墟上，堆著厚厚的一層紅綠黃白、新鮮爆竹碎紙片，而紙片下的尸體卻燒得焦黑。

參加事故調查的部門不少，結論眾口一詞：違章作業。可細看內容，才發現各有側重。有的強調出事主要原因，是沒到定點單位購買原材料；有的指責老板沒參加安全培訓；還有的提出老板上次罰款未交，私自違法開工……至于事故起因，大家又都毫不猶豫地引用老板的說法：“工人用鐵起子扦引線，用力過猛扦響了鞭炮，從而引發旁邊成品堆大爆炸。”

事故另一個幸存者打工的劉某，并不認同老板的說法。爆炸時他正在隔壁臥室休息，聽到做工房先炸了一聲，接著又連響幾下。他趕緊沖出房間。剛出門幾步，“轟”地一聲巨響，房屋應聲垮塌，他一點沒受傷。他覺得奇怪的是，那間房里的人（包括他的親弟弟），為什么沒有一個人像他一樣逃生？“從第一聲鞭炮到房屋炸垮，中間少說也有五、六秒時間。而且那房四邊各有一扇木門，有的人就在門邊做事，伸手就可以拿到門栓，逃出房門，輕而易舉。”按這種說法，他們應比劉某更容易逃生。

事故鑒定組用點燃引線和點燃產品外包裝的辦法，對成包的鞭炮產品進行引爆模擬試驗。由于成包捆扎，鞭炮的間距相當密集，隨著少量鞭炮連續或斷續炸響后，火焰很快就炸熄了，無法達到成品堆一齊爆炸的效果。顯然老板對事故起因的說法不可靠。那么究竟是什么原因導致成品堆爆炸呢？

 

合理的解釋

調查中發現，做工房鞭炮成品堆附近還放有兩箱鋁銀粉。現場勘定證明，這鋁銀粉存放處是最先起火，而且火勢最猛烈的地方。可以推斷在炮響之前，工房內肯定首先突發了猛烈燃燒。猛烈燃燒產生的大量有毒煙霧使屋內人員迅速窒息中毒，來不及逃走，也正是這大火點響了鞭炮，又使大批成品一齊爆炸。

尸檢報告證實了這種推斷，死者均因“煙霧窒息，高溫燒傷”而死；“鼻腔，咽喉有較多的煙灰”；全身“無骨折癥（狀）”。這說明，五名遇難者在大爆炸之前早已臥倒在地，因此沒受爆炸沖擊波的影響。這與隔壁受傷者多處骨折形成鮮明對照；現場大量新鮮、完整的碎紙片與燒焦尸體并存的現象，也得到合理的解釋。

現場能形成如此猛烈燃燒的物質只能是鋁銀粉。鋁銀粉就是金屬鋁粉，用它做鞭炮放起來很響，并能發出耀眼白光。其化學性質極為活潑，遇火、遇濕甚至地面揚起或散落的藥物粉塵與氯酸鉀接觸等均能夠發生猛烈爆炸。

 

教訓

這次事故的直接原因是把鋁銀粉放在做工房，而且在大批鞭炮產品附近，里面又有三歲小孩玩耍，引起鋁銀粉燃燒。間接原因是：

未遵守“領料限量”。我國的《煙花爆竹勞動安全技術規程》規定，鞭炮生產中實行“領料限量”。一道工序的操作工每次只能領取限量藥物的半成品，這一批半成品加工完后，送到中轉庫，才能領取下一次同樣限量的半成品。具體到本案例涉及的這種產品，領料限量就是0.5kg，而發生爆炸的工房，僅堆積打包的成品就有16大件，折合800多盤，裝藥量為200kg以上，超過規程規定限量的400多倍，為爆炸備下了充足的物質基礎。

違反操作規程。按當地鞭炮生產的規定，作業點至少遠離居民區400m以上，應建立單獨的原料庫、成品庫，裝藥、筑藥等危險工序均應有單獨的操作間，每個操作間僅限一人操作。而這里不僅將幾道工序放在一起，幾人同在一間工房操作，連工作平臺都沒有。

產品包裝不符合要求。市面上銷售的危險化學品外包裝不合格，也應引起足夠重視。鋁銀粉產品包裝要求金屬桶內襯塑料袋，但據老板本人講，這次出事的產品是用紙盒包裝的。

不懂危險化學品使用與管理知識。這是目前農村鞭炮作坊出事的一個很重要的原因。在這次事故中，根本沒有原料專庫，于是把氧化劑的氯酸鉀與液化氣罐、液化氣灶放一起；把易燃固體的硫璜放在配料處；讓鋁銀粉與鞭炮成品為伴等等。