傷亡事故統計分析表明，工業生產中的大量事故是可以避免的，而在這些可以避免的事故中多數是由于人為錯誤造成的。英國安全衛生執行局事故預防組等機構也認為90％的事故是人為錯誤造成的，而其中70％是可以由管理部門采取措施來防止的。因此，減少人為錯誤是企業提高安全生產績效的關鍵。要減少人為錯誤，首先需要了解造成人為錯誤的潛在原因，然后才能有針對性地提出糾正措施。
　　有很多調查報告在提到涉及人為錯誤的事故時，往往只看重引發事故的直接錯誤行為，比如現場人員的直接失誤等。在追究事故責任時，有些人也往往企圖將事故責任更多地推卸到進行錯誤操作的現場人員身上。其實在這種直接導致事故發生的錯誤之前都隱含著造成這種錯誤的多種因素，它們增加了錯誤實際發生的可能性，這就是所謂“錯誤隱患”。錯誤隱患大多是由于設備或生產線設計不良、人員培訓不足、監督不力、信息不暢、部門職責不明、管理部門未提供安全防護等形成的。
　　當前，研究人類行為的理論往往都很復雜，而且有些理論只是紙上談兵，僅有學術價值。其中有很多研究不是陷入錯誤發生概率的評估，就是對錯誤類型進行復雜的分類，而這些工作對于如何在企業一級減少人為錯誤都很難起到直接作用。本文嘗試利用一種簡單易行的方法把人為錯誤大致歸類，再有針對性地提出糾正措施，以便企業管理者找出減少人為錯誤的便捷途徑。

人為錯誤分類
　　人為錯誤概括起來主要有這樣三類：疏忽、誤解和違章。
　　疏忽  這種錯誤一般發生在注意力不集中或緊急情況下，結果沒能做到本來想做的事。例如一個車間工人可能因為注意力不集中而忘記應該關上的開關而造成事故；甚至曾有工人在遇到化學品氣體泄漏戴過濾式防毒面具時忘記打開進氣閥等。
　　這類錯誤多是由于操作人員的安全意識不強以及設備的設計缺陷造成的。加大安全宣傳力度并對人員加強安全意識方面的教育可以減少此類錯誤。同時對設備做出系統評估能有效地識別設計缺陷，從而在設計時排除發生引類錯誤的潛在可能。
　　疏忽的典型行為有：忘記關掉電源；心煩意亂，忘記重要的安全檢查；忘記安全程序的某些步驟，或常規程序中涉及安全的步驟；其他疏忽行為。
　　誤解   這種錯誤是由于錯誤判斷所做的決定、信息不暢和缺少實踐經驗的操作引起的。例如，在緊急火災的情況下，有些職員可能會以為利用電梯會更快地離開火災現場；或者有的工人對某些有問題的設備進行了無效的修復等。
　　對工人和管理人員的技能和知識做一次系統評價就會查清他們的基本練習是否不足，要求掌握的知識和技能是否有問題。如果存在這類情況，產生“誤解”類錯誤的可能性就很大，需要在培訓內容、培訓方法、培訓間隔時間等方面進行考慮，同時也需要改進設計，使設備更容易使用。
　　誤解的典型表現是：不了解使用的化學品或材料的危險性；不懂操作程序；不懂必須采取的緊急行動；不理解機器或生產線缺陷的真正含義；其他因誤解造成的錯誤行為。
　　違章  這是蓄意破壞作業規章程序的行為。它們大部分是日常養成的不良習慣，也有的是采取不安全操作方法的蓄意行為。而且如果操作者認為基本的安全規章程序不實際和不方便，他就會認為違章是理所當然的行為。
　　違章的典型行為有：任意使用未經批準的設備；違背作業規程；故意不使用規定的安全器械到作業現場等；不具備資格而使用某種設備；其他違章行為。

糾正各類人為錯誤的措施：
克服疏忽的主要措施：
　　1. 加大安全宣傳力度，提高職工自身安全意識。通過安全宣傳提高一線工人的安全警惕性，時刻保持清醒的頭腦，減少因為疏忽而造成事故發生的概率。
　　2．改進設備的設計，優秀的設計可以有效排除產生人為錯誤的潛在可能。不良設計是導致此類錯誤的重要根源。例如，兩個控制裝置離得太近，操作動作不同于常規的控制裝置，量具讀數不鮮明等等。因此，改進設計是消除此類錯誤的主要途徑。

減少誤解類錯誤的主要措施：
　　1．最有效的途徑是培訓，首先要反復學習基本安全操作規程。操作人員和技工必須定期接受安全培訓，任何培訓都必須包括不斷的實物示范和反復的實際操作，使安全操作成為作業者的“第二天性”，即成為下意識的行動。
　　2. 更新培訓內容，增加培訓次數。一個培訓課程無論多么成功，某些技能如沒有機會定期實踐，最后還是會被忘掉。因此充分培訓是必須的，而且培訓內容和時間間隔也應因人而異。實踐中，管理人員必須細心觀察個人和班組的操作行為，確定何時何地需要采取糾正措施。操作人員則應定期向上級公開演示其安全操作能力，如有失誤便需參加知識更新培訓。
　　3．提供充足信息。增加“額外”信息量會增加信息（至少其中一部分）受到注意的機會。因此，將信息量加倍，而且以不同形式置于不同地點，安全也就會更有保證。例如復制幾份線路圖和緊急操作程序置于機器周圍關鍵位置；環形供電線路上的一切設備都標明絕緣程序和操作規范；用彩色標志表明管道內容、電壓、壓力等。
　　4．消除“知識欠缺型”錯誤。在一系列活動中，只要有一個未知因素需要操作者進行新的思考，就最易出錯。例如，一臺機器正以未曾見過的錯誤方式運轉時需要做出判斷而又不了解周圍情況，操作人員就會不知不覺地采取冒險行動。因此，不可將新培訓合格的工人都部署在可能出現意外事件的地點。管理人員必須明確指定專人應付可能的意外事故。
　　5．提高安全監督的能力。新任命的管理人員不能僅憑他們過去在舊崗位上的出色成績就認定能夠勝任安全監督的新任務。主管人員必須使管理人員全面了解操作人員可能犯的各種人為錯誤以及可能引發的事故，幫助他們掌握全國的監督技能，熟悉安全檢查程序。
　　6．加強作業計劃的檢驗。技術人員必須經常檢驗作業計劃，檢查實際錯誤和可能出現的錯誤。同時還應注意保持信息渠道暢通，便于操作人員執行計劃遇到困難時能及時向技術人員反饋信息。
　　7．培訓后嚴格測驗，擇優任用。培訓結束應安排測試，了解參訓人員掌握安全規程的情況，并了解他們是否完全懂得實際工作中的故障和風險。測試結果可為擇優任用的依據，同時也可以確定培訓內容是否恰當。

降低違章類錯誤發生的主要措施：
　　沒有簡便單一的途徑能夠減少這種明知故犯型的人為錯誤，可以具體情況具體分析，從嚴監督，加大處罰力度。必要時也應修改設備和生產線的設計，減少違章機會。但首先應該了解這種違章行為的潛在動機，然后才能有針對性地提出防范措施。
　　1．低估實際風險。這是操作者在工作中很普遍的心理。為了不讓作業人員低估實際風險，必須保證使員工準確了解事故的可能性和后果。實際上，改變個人對待風險的態度也許并不太困難，但改變態度并不等于改變了實際行動。因此，還要采取措施，利用改變了的態度改變其實踐中的具體行為。
　　2．權衡風險認為得失相當甚至認為違章所得利益大于風險。很多人決定故意違章是權衡風險后以為得失相當。所以最有效的措施就是要讓工人相信，任何違章所得的利益都不能抵銷意外事故的風險損失。可以強調以下兩個方面：
　　一是加強風險觀念，包括意外事故造成的經濟損失、家庭影響、事業影響、身體傷害影響等，使人們對事故有所“恐懼”。
　　二是加強個人的可見利益，個人評估（比如提升）時應包括安全操作。堅持安全生產的工人應得到很大尊重。
　　3. 來自上層的某些壓力迫使工人違章作業。上層部門可能會過分強調生產問題，容易給人以更關心生產而不關心安全的印象，個別人可能認為上級寧愿他們有點事，也要提高生產成績。因此，管理部門應反復表明其對安全問題的重視和承諾，不斷對不符合安全規程的行為提出警告，并堅決采取糾正措施。同時還應切實獎勵堅持安全操作完成生產任務的人。
　　4．同事的壓力迫使他們同樣違章作業。研究表明，人們很容易受單位其他人行為的影響，即使明知不對，“模仿”同事行為的想法仍很強烈，特別是新人。因此，新進的考試合格的操作人員和學徒最好編入有良好安全記錄的班組。
　　5．圖省事以求省時省力。人的惰性心理時常會讓操作人員違犯安全操作規程的規定.例如，不愿攜帶必要的工具和安全設備按指定方式完成任務，認為安全規程的程序過于復雜而在工作中按個人意志予以簡化等。

結論
　　現在，人們已經多數承認人為錯誤是當今社會工業事故最主要、最普遍的原因。雖然改進設計、選用更科學的安全設備、改進作業方法、增加培訓或改善管理方法等可以減少，或最大限度地減少人為錯誤，但是要了解哪種方式效果最好卻相當困難，而且目前仍沒有人就減少人為錯誤的措施提出廣泛適用的總體指導方針。
　　本文將人為錯誤分為疏忽、誤解和違章三類，以此為出發點構成這個問題解決方案的基本框架。希望它能夠指出部分人為錯誤的“原因”或“動機”，為企業減少人為錯誤的隱患提出簡便易行的建議，同時還能夠為管理部門掌握潛在的事故隱患提供系統檢查的基礎。
　　作者單位：中華全國總工會勞動保護部