一、事故概況及經(jīng)過

    日本某修造船廠發(fā)生一起火災事故。該廠修船船塢幾天前有一艘外國船籍的油船(約9萬噸)入塢，更換側(cè)罐的外板和中央罐的船底外板。

    事故發(fā)生當天，準備更換其中的左弦3號側(cè)罐(長約40米、寬約10米、高約20米)的外板。上午在罐內(nèi)裝配腳手架，然后由10個人開始對罐內(nèi)施工部分進行清掃，把堆積在外板更換部分的休息室上的殘泥用鍬、鉤刮蔣裝在容器里，吊到船底。

    下午在清掃的同時，又有6人開始外板打眼和切割，用氣焊在外板上開大致等間隔的換氣孔，同時進行休息室和外板接頭的切割，氣體(乙炔和氧氣)是從甲板上的氣體轉(zhuǎn)撤器通過軟管輸入的。作業(yè)時已預先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方進行的。

    但是開始打眼和切割約1小時后，油罐內(nèi)發(fā)生火災，從事該項作業(yè)的6人和清除泥渣的1人向油罐外躲避，其中6人行動較慢，在升降梯等處被燒死或吸入一氧化碳中毒死亡。

    二、事故原因分析

    油罐上部氣割或切割的火星引著下部休息室殘留的泥渣，又引起其他處殘留的泥渣燃燒。罐底的水量少，刮落的泥渣沒有完全被水蓋住，從而引燃船底泥渣，這也是使火災擴大的原因。

    該造船廠每天定時測定作業(yè)場所可燃氣體濃度及氧氣濃度，根據(jù)測定結(jié)果的規(guī)定場所標明是否可以進行煙火作業(yè)，對該船3號側(cè)罐內(nèi)的作業(yè)，清掃組和焊接組之間預先也商議了計劃。明火作業(yè)時，對有無形成爆炸性混合氣體充分注意到了，但對泥渣這一可燃性物質(zhì)，對它的易燃程度、應(yīng)除去的量、殘存泥渣的分布狀態(tài)和使用明火場所的相互位置關(guān)系等則沒有從安全角度出發(fā)給予足夠的考慮。油罐維修作業(yè)中，泥渣的存在不論在安全方面還是在勞動衛(wèi)生方面，都是應(yīng)經(jīng)常充分考慮的事項。象這種氣割火花引起泥渣著火，初期滅火失敗導致火災的事例時有發(fā)生。這類事故有時是發(fā)生在油罐內(nèi)，因此不易躲避，換氣也困難，往往造成重大人身事故，為了作業(yè)安全，必須事前進行慎重的研究。

    二、這次事故存在的問題是：

    1．罐底部盛水不足。

    2．消防水管雖然拉進罐內(nèi)，但負責使用的人著火時不在場，未能有效地利用。

    3．帶進罐內(nèi)的滅火器不夠用。

    三、防止同類事故的措施

    為了防止同類事故的發(fā)生，須采取以下措施：

    1．明確清除泥渣的判斷標準和確立按該標準建立的現(xiàn)場檢查體制。

    2．規(guī)定相應(yīng)的煙火作業(yè)限制(包括禁止)。

    3．調(diào)整作業(yè)間的聯(lián)系。

    4．推行以作業(yè)指揮人員為中心的安全作業(yè)。

    5．確保避難通路、避難口和按需要設(shè)置、裝備報警器。

    6．配備一定數(shù)量合適的消防設(shè)備和掌握使用方法。