一、事故概況及經過

    1984年12月3月，印度中央邦首府某聯碳公司農藥廠異氰酸甲酯泄漏事故，使4000名居民中毒死亡，200000人深受其害，是世界工業史上絕無僅有的大慘案。

    二、事故原因分析

    1．美國聯碳公司發表了印度某農藥廠毒氣泄漏(MIC)事故原因的調查報告。調查表明，該事故是由于120～240加侖水進入異氰酸甲脂(MIC)貯罐引起放熱反應，致使壓力升高，防爆膜破裂而造成的。另外還查明，由于貯罐內含有大量氯仿(氯仿是MIC制造初期作為反應抑制劑加入的)，氯仿分解產生氯離子，使貯罐(材質為304不銹鋼)發生腐蝕，而產生游離鐵離子，在鐵離子催化作用下又加速了反應的進行。由于放熱反應持續進行，貯罐內溫度急劇升高，致使壓力很快達40磅／平方英寸以上，防爆膜破裂，安全閥打開，漏出大量MIC。漏出的MIC噴向氫氧化鈉洗滌器，因該洗滌器能力太小，不可能將MIC全部中和。最后的安全防線是燃燒塔，但結果燃燒塔也未發揮作用。

    還有一點也是非常重要的，該MIC貯罐現有一套冷卻系統，以便貯罐內MIC始終保持在O．5℃左右，但調查表明，該冷卻系統從1984年6月起就已停止運轉。這樣，沒有有效的冷卻系統，不可能控制急劇產生的大量MIC氣體。

    關于水的進入問題還未徹底查清，可能是由于操作人員為了用氮氣使貯罐壓力保持正常，而在開啟氮氣時誤開了水管而造成的。

    2．印度對某事故進行了調查，調查結果認為聯碳公司在預防有害氣體泄漏的措施上存在嚴重問題：

    (1)1984年12月2日，為進行維修，關閉了設在排氣管出口處的火炬裝置。

    (2)排氣洗滌器和通水軟管沒有及時投入運行。

    (3)缺乏預防事故的計劃，對應付緊急事態毫無訓練。

    (4)未向居民發出警報。

    (5)警報與操作采用手動方式，而不是通過計算機進行控制。

    (6)安全裝置的能力與緊急狀態所預計的氣體流量不相適應，在設計上存在著缺點和矛盾。

    (7)冷凍系統呈閉止狀態，不能滿足低溫貯存條件，使MIC氣化后不能液化。

    (8)對貯罐內貯存的具有潛在危險物質的相關特性不十分了解，而且所得到的信息不可靠。

    (9)未裝備在任何場合都能正確工作的氣體泄漏早期預防系統等。

    3．災后，紐約時報社組成了調查小組，對事故原因進行了長達7個星期的調查，調查結果認為：這次災難是由于操作失誤、設計欠缺、維修失靈和忽視培訓而導致的。

    調查指出至少有10處違反了總公司和印度公司的生產操作規程。

    (1)存在嚴重的事故隱患。

    調查認為，公司對這次事故既沒有技術上也沒有思想上的準備。1982年，美國總公司對某工廠的安全問題曾進行一次檢查，并提交了一份批評報告。指出“此工廠具有發生嚴重事故的隱患，如一旦發生問題，后果將不堪設想”，并勸告廠方為防止泄漏應安裝1臺強力噴水裝置以代替現在的裝置，可這一建議未被采納。

    另一安全裝置——氣體洗滌塔(中和塔)，其最大設計處理能力僅為這次泄漏量的四分之一，根本不足以處理這次事故。

    第三個安全裝置——點火塔(用以燃燒泄漏的氣體)，即使沒有壓力存在，也只能處理這次泄漏氣體量的四分之一。點火塔在事故發生時，根本沒有起作用。

    (2)違反操作埋下導火線。

    據調查，存在下列違章操作：

    ①12月2日23點30分，一工人發現異氰酸甲酯開始泄漏，一位工頭認為是水漏，過了幾分鐘才決定處理它，幾小時后貯罐內發生強烈反應。

    ②事故前幾個月，由于工廠電源緊張，為了解決這一矛盾，總管和美國聯碳總部商議后(但總部發言人指出沒有和他們商議)關閉了設計用來冷卻異氰酸甲酯以防止化學反應的冷卻裝置，其中冷卻劑氟里昂被抽出，用到工廠其它地方。規章規定：“為保持貯罐正常循環，冷卻裝置不斷處于‘運轉’狀態。”

    ③事故前2小時；一位受過訓練，但不了解工廠操作規程的工人，奉一新工頭命令，沖洗一根和貯罐連接、但沒有完全和罐內密封的管道，這是規章所禁止的。

    ④三臺主要安全裝置(噴水裝置、點火裝置、洗滌塔)，其中1臺在幾天前失靈，另2臺已幾周沒有維修。

    ⑤異氰酸甲酯工段值班工頭Qureshi說，工廠中的儀器是靠不住的，由于這一原因，他疏忽了開始的警告。在3只貯罐中，其中有一只在1小時內壓力上升了五倍。

    ⑥某工廠沒有先進的計算機系統來監測貯罐，并迅速警告泄漏發生。廠里主要依賴于工人的眼睛是否流淚來覺察是否泄漏。另外這幾乎沒有自動化設備的工廠，異氰酸甲酯已從1983年縮減了12名操作工，只剩下6人。

    ⑦沒有火災警告裝置。事故發生那天晚上的警報，類似平時訓練時的警笛聲，這類噪聲每周有20次。

    (3)掉以輕心釀成大禍。

    12月2日晚上，工人沒有去了解系統中壓力變化情況.23時，一值班者操作工Suman Dey在操作房看到罐內壓力是10磅／平方英寸，為正常的5倍，但沒有引起他的重視。23：30分，異氰酸甲酯工段的工人，在離控制室的100英尺(30．5米)處，感受到泄漏，眼睛開始流淚。一操作工發現50英尺處有液滴，并有淡黃色氣體；23：45他去控制室告訴工頭Qureshi異氰酸甲酯泄漏之事，過了一會兒，Qureshi才發現泄漏。但至O：40分也沒有人調查泄漏原因或采取措施。嚴重的失職釀成了一場大禍。

    工廠平時采用的異氰酸甲酯分析方法落后，沒有測量異氰酸甲酯中氯離子存在時的影響，而少量含有氯離子的水存在時，會導致毒品有很高的活性。

    對罐中MIC是應有限制，泄漏的貯罐中MIC的量為13000加侖，占貯罐容量的87％，超過了正常工作最大允許容量(11000加侖，占貯罐總量73％)，即使是11000加侖也超過了工廠規定的極限量(60％)。這一限制主要是在罐中有強烈反應時，壓力上升緩慢。

    (4)引起災難的原因摧測

    罐中有13000加侖化學品，如要和水反應需1．8噸(420加侖)，罐中不可能進入這么多水。因此調查人員認為可能存在其它反應：水和光氣反應。水和光氣反應生成強腐蝕性氯離子，此氯離子和不銹鋼罐反應釋放出鐵離子和大量熱，導致氯離子和異氰酸甲酯作用，放出更多熱，加上金屬反應釋放出氯化物離子，導致罐中劇烈反應開始。

    劇烈反應使異氰酸甲酯聚合，形成一種塑性物質，并放出大量熱，使罐內液體溫度升高，異氰酸甲酯氣化，最后使罐壁破裂。

    當時由于冷卻裝置關閉，無法使貯罐冷卻。

    調查組認為少量的水就可導致鏈鎖反應的發生(據報道可能進入500g水)。

    災難的原因存在其它可能性：不但水和罐中液態MIC反應，而且洗滌塔中的堿也能和封閉體系中的毒物反應。除水和堿外，揮發性的MIC能和雜質如酸、鐵反應。

    (5)污染的來源。

    聯碳總公司和印度公司用核磁共振光譜分析表明，泄漏貯罐中至少有5種雜質，其中有水、鐵金屬離子和堿液。

    事故發生前兩小時，一工人沖洗過一根和貯罐相連，但未和罐內完全密封的管道，水可能在此時流入罐中；為防止失水，用氮氣代替罐中空氣，也有可能氮氣中含有水份。

    同一時間，工人加堿液到洗滌塔中，洗滌塔和貯罐是由一根復雜的管道和閥門相連的，正常狀態下閥門是封閉的，但有時會打開或造成泄漏。

    金屬離子是MIC貯罐的腐蝕產物。

    (6)忽視工人培訓。

    由于工廠資金缺乏，管理人員認為賺錢比安全重要，對工人的培訓逐漸減少，1982年發生銷售赤字以來，失去了許多熟練工人。事故發生時，僅有20名操作工熟悉整個MIC工廠。工人素質太低，MIC操作工應具有大學文憑，而這里都是高中畢業生。