一、事故調查

　　相關的法律法規對傷亡事故調查的原則和程序，事故調查組人員的組成、工作程序、任務、責任和權利等作了明確規定。

　　(一)事故調查的目的

　　事故調查的目的是為了掌握事故情況，查明事故原因，擬定改進措施，分清事故責任，提出對事故責任者的處理意見和填寫事故報告，防止同類事故再次發生。

　　(二)事故調查程序

　　(1)成立事故調查小組，明確任務、責任和權利。

　　(2)事故的現場處理。

　　(3)物證搜集。

　　(4)事故事實材料的搜集。

　　(5)證人材料的搜集。

　　(6)現場攝影。

　　(7)繪制事故現場圖。

　　(8)事故原因分析。

　　(9)提出防范措施。

　　(10)進行責任分析。

　　(11)對責任者提出處理意見。

　　(12)填寫事故報告書，結案歸檔。

　　(三)事故調查人員

　　遵照國務院《企業傷亡事故報告和處理規定》中的要求，事故凋查應執行如下規定：

　　(1)輕傷、重傷事故，由企業負責人或指定人員組織生產、技術、安全等有關部門的人員以及工會成員參加事故調查組，進行調查。

　　(2)死亡事故，由企業主管部門會同企業所在地設區的市(或者相當于設區的市一級)勞動部門、公安部門、工會組成事故調查組，進行調查。

　　(3)重大死亡事故，按企業的隸屬關系由省、自治區、直轄市企業主管部門或者國務院有關主管部門會同同級勞動部門、公安部門、監察部門、工會組成事故調查組，進行調查。前兩款的事故調查組應當邀請人民檢察院派員參加，還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。

　　(四)事故調查組成員應具備的條件及職責

　　1．事故調查組成員應具備的條件

　　(1)事故調查組成員必須具有某一方面的專長。

　　(2)調查組成員與所發生的事故沒有直接利益關系。

　　2．事故調查組的職責

　　(1)查明事故發生原因、過程和人員傷亡、經濟損失。

　　(2)確定事故責任者。

　　(3)提出處理意見和防范措施的建議。

　　(4)寫出事故調查報告。

　　(五)事故調查的內容

　　(1)事故發生的時間(年、月、日、時、分、班次)。

　　(2)受傷害人數、傷害部位、性質和程度。

　　(3)引發事故的起因物(如建、構筑物，機械設備，安全防護設施，個人防護用品、用具，物質、材料，貨物，環境、氣象等)與被傷害人直接接觸造成傷害的危害物，以及事故類別。

　　(4)事故的后果和事故的經濟損失。

　　(5)事故發生時，受害人正在進行的作業名稱及其內容，同作業人員的任務及其分工，相互之間的聯系，作業時工藝條件、操作方法、使用設備的工作參數(如壓力、溫度)，設備有無缺陷，操作是否正常，事故前有無異常反應和征兆，發現異常現象的判斷及處理。

　　(6)受害人員、共同作業人員和與事故有關的人員的情況，包括姓名、性別、年齡、工種、級別、工齡、本工種工齡、受過何種技術培訓與安全教育、工作經歷等。

　　(7)安全管理情況，如是否制定安全規程，崗位操作規程，安全教育、安全檢查、安全活動、安全措施及其實施情況。

　　(8)事故現場實測圖紙和照片。

　　(六)事故調查取證

　　事故發生后，在進行事故調查的過程中，事故調查取證是完成事故調查過程的一個重要環節。

　　事故調查取證主要包括如下幾個方面：

　　1．事故現場處理

　　為保證事故調查、取證客觀公正地進行，在事故發生后，對事故現場要進行保護。事故現場應做到：

　　(1)事故發生后，應及時搶救傷者，采取有效措施，防止事故擴大。

　　(2)及時保護好事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態、碎片，不得破壞和移位。

　　(3)為搶救傷者必須移動某些物體時，必須做好標記。

　　(4)保護事故現場區域，對事故現場進行拍照和錄像。

　　2．事故物證的收集

　　(1)現場物證(包括破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等)。

　　(2)收集的物證必須貼上標簽，注明時間、地點、管理者。

　　(3)收集的物件必須保持原狀，不準改動或復制。

　　(4)對危害健康的物品，應采取不損壞原始證據的安全防護措施。

　　3．事故事實材料收集

　　(1)與事故鑒別、記錄有關的材料

　　①發生事故的單位、地點、時間。

　　②受傷人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業、技術等級、工齡、從事本工種工齡等。

　　③受害人和肇事者的技術狀況、接受安全教育情況。

　　④出事當天，受害人和肇事者開始操作的時間、工作室、作業程序、操作時的動作及位置。

　　⑤受害者和肇事者過去的事故記錄情況。

　　(2)事故發生的有關事實

　　①事故發生前設備、設施的性能及質量狀況。

　　②使用的材料，有必要進行物理性能和化學性能的檢驗和分析。

　　③有關工藝設計的技術文件、工作指令和規章制度方面的資料及執行情況。

　　④工作環境方面的狀況，包括照明、溫度、濕度、通風、道路工作面狀況以及工作環境中的有毒、有害物質取樣分析記錄。

　　⑤個人防護措施狀況。

　　⑥受害人和肇事者在出事前的健康狀況。

　　⑦其他與事故有關的細節因素。

　　4．事故人證材料的收集

　　調查事故取證時，應盡可能與每位受害人及證人進行交談，同時還要與事故發生前的現場人員以及在事故發生后趕赴現場的人員進行談話。邊談邊記錄，并要保證記錄的準確性。

　　5．事故現場攝影、拍攝及繪制事故現場圖

　　(1)事故現場攝影、拍攝

　　現場攝影、拍攝的照片必須滿足下列要求：

　　①能顯示事故現場和受害人原始存在的地點的所有照片。

　　②可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災引起損害的照片等。

　　③事故發生現場全貌。

　　④利用攝影或錄像，以提供較完整的信息內容。

　　(2)事故現場圖繪制要求

　　①能確定事故發生的地點坐標、傷亡人員的相對地理位置。

　　②能確定涉及事故的設備散落構件的位置并作出記錄。

　　③查看和分析事故發生時留在地面上的痕跡。

　　④必要時，應繪制事故現場剖面圖。

　　二、事故原因分析

　　(一)事故原因分析的主要內容

　　(1)發生事故前的征兆。

　　(2)發生不正常狀態的部位或地點。

　　(3)發現不正常狀態的時間。

　　(4)不正常狀態發生的經過。

　　(5)發生事故的原因。

　　(6)事件發生的可能順序及導致事件發生的可能的直接原因和間接原因。

　　(二)事故原因分析的步驟

　　在進行事故原因分析時，通常按下列步驟進行：

　　(1)整理和閱讀調查材料。   

　　(2)分析傷害方式。

　　(3)確定事故的直接責任。

　　(4)確定事故的間接責任。

　　(三)事故直接原因的分析

　　根據國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》中的規定，凡屬下列情況者均為直接原因：

　　1．機械、物質或環境的不安全狀態

　　(1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

　　①無防護。包括：無防護裝置，無安全保險裝置，無報警裝置，無安全標志，無護欄或護欄損壞，電氣未接地，絕緣不良，危房內作業，未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄。

　　②防護不當。如防護罩未安裝在合適的位置，防護裝置調整不當，坑道掘進、隧道開鑿支撐不當，防爆裝置選用不當，放炮作業隱蔽處有缺陷，電氣裝置帶電部分裸露等。

　　(2)設備、設施、工具、附件有缺陷

　　①設計不當。結構不合安全要求。

　　②強度不夠。如機械強度不夠，絕緣強度不夠，起重機的鋼絲繩不符合安全要求。

　　③設備在非正常狀態下運行。如設備帶“病”運轉、超負荷運行及其他原因。

　　④檢修、調整不良。包括：設備失修、地面不平、保養不當、設備失靈及其他原因。

　　(3)個人防護用品有缺陷

　　個人防護用品包括護目鏡、防護服、手套、呼吸器官護具、聽力護具等。

　　(4)生產(施工)作業場地環境不良

　　①照明光線不良。

　　②通風不良。

　　③作業場地雜亂。

　　④作業場所狹窄。

　　⑤交通線路配置不當。

　　⑥操作工序設計和配置不安全。

　　⑦環境溫度、濕度不當。

　　2．人的不安全行為

　　(1)操作錯誤，忽視安全，疏忽警告

　　①未經許可開動、關停、移動機器。

　　②開、停機器設備時未給信號。

　　③開關未緊鎖，造成意外傳動、通電或泄漏。

　　④忘記關機。

　　⑤忽視警告標志、警告信號。

　　⑥操作錯誤。

　　⑦奔跑作業。

　　⑧供料或送料速度過快。

　　⑨機械超速運轉。

　　⑩違章駕駛機動車輛。

　　11)酒后作業。

　　12)客貨混載。

　　13)沖壓機作業時，手伸入沖壓模。

　　14)工件固定不牢。

　　(2)造成安全裝置失效   

　　①拆除了安全裝置。

　　②安全裝置堵塞失效。

　　③安全裝置調整不當失效。   

　　(3)使用不安全設備

　　①臨時使用了不可靠的設施。

　　②使用了無安全裝置的設備。

　　(4)手代替工具操作

　　①用手代替手動工具。   

　　②用手清除鐵屑。

　　③未用夾具固定、用手拿工件進行加工。

　　(5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等)存放不當

　　(6)冒險進入危險場所

　　①冒險進入涵洞。

　　②接近無安全設施的漏料處。

　　③采伐、集材、運材、裝車時，未離開危險區。

　　④未經安全監管人員允許出入油罐或井巷中。

　　⑤未“敲幫問頂”開始作業。

　　⑥冒進信號。

　　⑦在調車場超速上下車。

　　⑧在易燃易爆場所使用明火。

　　⑨私自搭乘礦車。

　　⑩在絞車道行走。

　　⑩未及時嘹望。

　　(7)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)

　　(8)在起重吊物下作業、停留

　　(9)機器運轉時進行加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作

　　(10)有分散注意力的行為

　　(11)在作業場所未使用個人防護用品、用具

　　①未戴防護眼睛或防護面具。

　　②未戴防護手套。

　　③未佩戴呼吸護具。

　　④未穿安全鞋。

　　⑤未戴安全帽。

　　⑥未佩掛安全帶。

　　⑦未戴工作帽。

　　(12)不安全裝束

　　①在有旋轉部件的設備旁作業時，穿過于肥大的服裝。

　　②操作旋轉部件時戴手套。

　　(13)錯誤處理易燃易爆物品或危險品

　　(四)事故間接原因的分析

　　根據《企業傷亡事故調查分析規則》(GB 6442—1986)中的規定，以下因素屬事故間接原因：

　　(1)技術和設計上有缺陷，如工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用不當。

　　(2)教育培訓不夠，缺乏或不懂安全操作技術。

　　(3)勞動組織不合理。

　　(4)未制定安全規程或不健全。

　　(5)對現場工作缺乏檢查或指導有誤。

　　(6)實施事故防范措施不力，隱患整改不及時。

　　(7)其他。

　　三、事故分析方法

　　事故分析的方法較多，本節只介紹兩種常用的事故分析方法：故障樹分析法和變更分析法。

　　(一)故障樹分析法

　　1．故障樹分析法的作用  

　　(1)能識別導致事故的基本事件(基本的設備故障)與人為失誤的組合，可以提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發生的可能性。

　　(2)對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡潔的描述。

　　(3)便于查明系統內固有的或潛在的各種危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據。

　　(4)可使有關人員、作業人員全面了解和掌握各項防范事故的要點。

　　2．故障樹分析法的程序

　　(1)熟悉系統，詳細了解系統狀態及各種參數，繪制工藝流程圖或布置圖。

　　(2)分析相關的事故案例，從而設想可能發生的事故。

　　(3)確定頂上事件，即要分析的對象。

　　(4)確定目標值，根據經驗教訓和事故案例，經統計分析后，求解事故發生的概率(或頻率)，以此作為控制事故的目標值。

　　(5)調查原因，并調查與事故有關的所有原因事件及各種因素。

　　(6)畫出事故樹圖，從頂上事件起，逐級找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按邏輯關系，畫出事故樹。

　　(7)分析，按事故樹結構進行簡化，確定各基本事件的結構。

　　(8)確定事故發生的概率，確定所有基本事件發生的概率，標在事故樹上，并求出頂上事件發生的概率。

　　3．舉例

　　現以鍋爐爆炸事故為例，說明故障樹分析方法，如圖9—1、圖9—2、圖9—3所示。

　　(1)畫出系統流程圖(圖9—1)

 

　　(2)畫出鍋爐系統的初始故障樹圖(圖9—2)

 

　　(3)畫出鍋爐子系統的故障樹圖(圖9—3)

　　(二)事故變更分析方法

　　調查組為了完成事故調查，在查找原因時，必須尋找出與國家標準、規范背道而馳的因素，調查有關預期變更所導致的所有問題。逐一進行分析，以便確定事故發生的原因。這種分析方法應遵循如下步驟：

 

　　(1)確定問題，即發生了什么后果。

　　(2)確定相關標準和規范。

　　(3)辨明發生了什么變更、變更的位置、變更的交點、何時發生的變更及變更的程序如何。

　　(4)影響變更因素的具體化描述和不影響變更因素的描述。

　　(5)變更的特點、特征及具體情況。

　　(6)對發生變更的大概原因逐一詳細列表。

　　(7)從中選擇最可能的變更原因。

　　(8)找出相關變更導致的危險因素的防范措施。

　　四、事故責任的劃分

　　為了對事故責任者及有關人員進行準確的處罰，必須根據事故調查所確認的事實，進行事故責任的劃分。

　　1．直接責任者

　　直接責任者是指其個人行為與事故的發生有直接關系的人員。

　　2．主要責任者

　　主要責任者是指對事故的發生起主要作用的人員。

　　有下列行為之一者，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任：

　　(1)違章指揮、違章作業或冒險作業造成事故的。

　　(2)違反安全生產責任制和操作規程，造成事故的。

　　(3)違反勞動紀律，擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，

　　造成事故的。

　　3．領導責任者

　　領導責任者是指對事故的發生負有領導責任的負責人。凡有下列情形之一者，應負領導責任：

　　(1)由于未制定安全生產規章、責任制或操作規程不健全，職工無章可循，造成事故的。

　　(2)未按規定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工未經考試合格上崗操作造成事故的。

　　(3)機械設備超過檢修期限或超負荷運行，設備有缺陷又不采取措施，造成事故的。

　　(4)作業環境不安全，又未采取措施，造成事故的。

　　(5)新建、改建、擴建工程項目，安全衛生設施未與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用，造成事故的。根據事故責任的大小，對事故責任者進行不同程度的處罰，處罰的形式有行政處罰、經濟處罰和刑事處罰。

　　五、事故處理

　　(1)由事故調查組提出事故處理意見和防范措施的建議，由發生事故的單位及主管部門負責處理。

　　(2)因忽視安全生產、違章作業、違章指揮、玩忽職守或者發現事故隱患、危害情況而不采取有效措施以致造成傷亡事故的，由企業主管部門或者企業按照國家有關規定，對企業負責人和事故直接責任者給予行政處分和經濟處罰；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　(3)違反相關規定，在傷亡事故發生后隱瞞不報、謊報、故意遲報、有意破壞事故現場，或者無正當理由，拒絕接受調查，以及拒絕提供有關事故情況的，由有關部門按照國家有關規定，對有關單位負責人和事故直接責任者給予行政處分和經濟處罰；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

　　(4)對在調查和處理傷亡事故中玩忽職守、徇私舞弊或打擊報復者，由所在單位按照有關規定給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究法律責任。

　　(5)傷亡事故應在90日內結案，特殊情況不得超過180日，傷亡事故處理結案后，應當公開宣布處理結果。