1983年8月27日12時40分，燃料運行一班給鍋爐上煤，13時20分上煤結束，各段皮帶及碎煤機停止運行。因下雨煤濕，需要清除碎煤機內積煤，專責人劉×首先用釬子撬粘在固定篩子上的積煤，這時班長張×前來協助劉×工作。他將碎煤機兩側大小兩個檢查門打開，觀察內部積煤情況，把碎煤機南側地面上的煤粉拋到碎煤機下煤筒里，劉捅完固定篩積煤后，來到碎煤機東側，準備打開碎煤機小門時，聽到碎煤機兩側有響聲，急忙過來。見班長倒在地面上，頭部有血，處于休克狀態，捅煤釬子絞進碎煤機內一半，在外邊一半，劉×立即喊人，將張×送廠衛生所進行簡單處理后，轉送到向東化工廠醫院進行搶救。8月30日和9月3日進行兩次腦外科手術，因傷勢過重，醫治無效死亡。

　　二、事故原因

　　（1）班長張×嚴重違反安全規程，在碎煤機未靜止還在惰走中即將碎煤機兩側大小門打開檢查，并用釬子捅上面的粘煤，至使釬子插進碎煤機轉子，絞住另一端打中張×的頭部，是造成這次事故的直接原因。

　　（2）按照安全規程，清理碎煤機內積煤時，應將其停電并在有人監護情況下才能進行。而張×和劉×2人違反此規定，并各自獨立工作是造成這次事故的主要原因。

　　三、暴露出的問題

　　（1）沒有嚴格執行有關規程，在設備轉動中開門檢查和清理工作屬嚴重違章行為。

　　（2）張×是退伍兵，到廠工作不到2年就擔任班長工作，對電廠生產技術、轉動機械的基本知識和性能不熟悉，沒有工作經驗，同時分場在選用班長時考慮不周，認為燃料簡單誰都能干，而忽略了安全運行這個大問題。

　　（3）暴露出班長張×的安全自我保護意識差。清理碎煤機積煤這樣一個簡單作業，沒有想到釬子可能被轉動的轉子絞住反彈傷人，違章盲目作業，說明安全第一的思想不牢。

　　（4）從這次事故中可以看出該廠領導對平時安全生產工作缺乏深入督促檢查，在細小環節上沒有得力措施，管理上有漏洞。

　　四、防范措施

　　（1）嚴禁在碎煤機轉子未靜止情況下開門檢查和清掃。

　　（2）清理碎煤機內積煤和異物時必須停電源，在專人監護下才能進行工作。

　　（3）加強生產人員的安全技術培訓工作，特別是班長這樣的崗位，必須聘用懂得生產技術，具有一定實際經驗和一定理論基礎的人員。

　　（4）轉動機械的檢修與內部的檢查應遵守《安規》熱機部分第35條的規定：“在機器完全停止以前，不準進行修理工作。修理中的機器應做好防止轉動的安全措施，并做好切斷電源、掛上警告牌等措施。”